پیامهای کلیدی
- شواهد موجود از مطالعات کوتاهمدت نشان میدهد که احتمالا از نظر میزان مرگومیر، انصراف از ادامه درمان به دلیل عوارض ناخواسته، عوارض جانبی جدی، رویدادهای ناخواسته و کنترل فشار خون برای افراد مبتلا به پرفشاری خون اولیه خفیف، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان مهارکنندههای رنین و مسدودکنندههای گیرنده آنژیوتانسین وجود دارد.
- به دلیل فقدان شواهد قوی از مطالعات طولانیمدت، هرگونه تفاوت بالقوه میان این دو دارو برای سنجش سلامت قلب و عروق خونی ناشناخته است.
- انجام مطالعات بزرگتر با مدت زمان طولانیتر مورد نیاز است، که شامل طیف وسیعتری از افراد بوده و بر معیارهای سلامت قلب و عروق خونی تمرکز کنند.
فشار خون بالا (hypertension) چیست؟
پرفشاری خون اولیه که به عنوان فشار خون اساسی نیز شناخته میشود، نوعی فشار خون بالا است که بهخودیخود شروع شده و ناشی از دیگر مشکلات سلامت نیست. فشار خون بالا خطر بروز سکته مغزی، حمله قلبی، و بیماری کلیوی را افزایش میدهد. دستورالعملهای فشار خون بالا، استفاده از مسدودکنندههای گیرنده آنژیوتانسین (ARB) را به عنوان اولین انتخاب درمانی برای افراد مبتلا به فشار خون بالا توصیه میکنند، اما توصیههای خاصی را در مورد مهارکنندههای رنین ارائه نمیدهند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم مهارکنندههای رنین برای افراد مبتلا به پرفشاری خون اولیه بهتر از ARBها هستند یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که مهارکنندههای رنین را در مقایسه با ARBها در افراد مبتلا به پرفشاری خون اولیه بررسی کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 11 مطالعه را شامل 6780 نفر، با میانگین سنی 52 تا 59 سال وارد کردیم، که مبتلا به پرفشاری خون اولیه خفیف و بدون مشکلات قلبی بودند. مطالعات بین چهار هفته و نه ماه به طول انجامیدند. تمام مطالعات، آلیسکیرن (aliskiren)، نوعی مهارکننده رنین، را با یک ARB مقایسه کردند. ARB خاص مورد استفاده در چهار مطالعه لوزارتان (losartan)، در سه مطالعه والزارتان (valsartan)، در سه مطالعه ایربزارتان (irbesartan) و در یک مطالعه تلمیزارتان (telmisartan) بودند.
شواهد موجود از مطالعات کوتاهمدت نشان میدهد که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان مهارکنندههای رنین و ARBها در افراد مبتلا به پرفشاری خون اولیه خفیف از نظر میزان مرگومیر، انصراف از درمان به دلیل عوارض ناخواسته، عوارض جانبی جدی، رویدادهای ناخواسته و کنترل فشار خون دیده میشود. ما هیچ دادهای را برای بیماری کلیوی مرحله نهایی پیدا نکردیم.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
به دلیل نگرانی در مورد نحوه انجام برخی از مطالعات، اعتماد ما محدود است.
تعداد مطالعات برای اطمینان از تخمین نتایج کافی نیستند.
ما در مورد نتایج فشار خون دیاستولیک اطمینان کمتری داریم زیرا نتایج یک مطالعه با نتایج دیگر مطالعات متفاوت بودند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
ما شواهد را تا ژانویه 2024 جستوجو کردیم.
مطالعه چکیده کامل
تصور میشود مهارکنندههای رنین، که مرحله اول و محدودکننده سرعت را در سیستم رنین-آنژیوتانسین (renin angiotensin system; RAS) مهار میکنند، در مسدود کردن RAS موثرتر از دیگر مهارکنندههای RAS باشند. متاآنالیزهای قبلی نشان دادهاند که مهارکنندههای رنین در افراد مبتلا به هیپرتانسیون خفیف تا متوسط، از تحملپذیری مطلوبی برخوردارند و میزان کاهش فشار خون آنها مشابه مسدودکنندههای گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor blockers; ARBs) است.
ARBها با تداخل در اتصال آنژیوتانسین II به گیرندههایش، RAS را مهار میکنند. داروهای ARB بهطور گستردهای تجویز شده و توسط برخی از دستورالعملهای بالینی هیپرتانسیون به عنوان درمان خط اول توصیه میشوند.
بااینحال، اثربخشی یک دارو را در کاهش فشار خون نمیتوان به عنوان یک شاخص قطعی از اثربخشی آن در کاهش مورتالیتی و موربیدیتی در نظر گرفت. فواید و مضرات مهارکنندههای رنین در مقایسه با ARBها در درمان هیپرتانسیون ناشناخته هستند.
اهداف
ارزیابی مزایا و مضرات مهارکنندههای رنین در مقایسه با مهارکنندههای گیرنده آنژیوتانسین در افراد مبتلا به هیپرتانسیون اولیه.
روشهای جستوجو
متخصص اطلاعات در گروه هیپرتانسیون در کاکرین، بانکهای اطلاعاتی زیر را برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده در 26 ژانویه 2024 جستوجو کرد: پایگاه ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین، Ovid MEDLINE و Ovid Embase. برای یافتن کارآزماییهای در حال انجام، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه ثبت کارآزماییهای در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) نیز جستوجو شدند. با نویسندگان مقالات مرتبط در مورد مقالات منتشرشده و منتشرنشده بیشتر تماس گرفتیم و کتابشناختیها (bibliography) مطالعات واردشده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را بررسی کردیم. در این جستوجوها هیچگونه محدودیتی از نظر زبان نگارش مطالعه اعمال نشد.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده، دوسو کور (double-blind) و با طراحی موازی (parallel-design) را وارد کردیم که مهارکنندههای رنین و ARBها را برای افراد مبتلا به هیپرتانسیون اولیه مقایسه کردند. مطالعاتی که افراد مبتلا به هیپرتانسیون ثانویه اثباتشده را بررسی کردند، حذف شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم کارآزماییهای واردشده را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار RoB 1 ارزیابی کرده، و دادهها را برای آنالیز وارد کردند. ما پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome) را به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) و متغیرهای پیوسته (continuous) را در قالب تفاوت میانگین (MD) با 95% CI گزارش کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، کل حوادث قلبیعروقی، بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESRD)، انصراف از درمان به دلیل عوارض جانبی (withdrawal due to adverse effects; WDAE)، عوارض جانبی جدی (serious adverse events; SAE) و عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه شامل انفارکتوس میوکارد کشنده و غیرکشنده، سکته مغزی کشنده و غیرکشنده، نارسایی قلبی کشنده یا بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک (SBP و DBP)، و ضربان قلب بودند. ما از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی میزان اطمینان خود به شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 11 RCT دوسو کور را شامل 6780 شرکتکننده مبتلا به هیپرتانسیون اولیه خفیف و بدون عوارض قلبیعروقی (میانگین سنی 52 تا 59 سال)، با میانگین دوره پیگیری چهار هفته تا نه ماه، انتخاب کردیم. خطر سوگیری برای اکثر حوزهها پائین یا نامشخص بود، به جز برای دیگر موارد سوگیری، که به دلیل دریافت حمایت مالی از صنعت، برای 10 مورد از 11 کارآزمایی، با خطر بالای سوگیری مواجه بودند. تمام مطالعات، آلیسکیرن (aliskiren)، تنها مولکول موجود در بازار را از دسته مهارکنندههای رنین، با یک ARB مقایسه کردند. داروی مقایسهکننده ARB در چهار کارآزمایی عبارت بود از لوزارتان (losartan)، در سه کارآزمایی والزارتان (valsartan)، در سه کارآزمایی ایربزارتان (irbesartan) و در یک کارآزمایی تلمیزارتان (telmisartan). دادههای بسیار محدودی در مورد پیامدهای قلبیعروقی و ESRD وجود داشت یا اصلا دادهای به دست نیامد.
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان مهارکنندههای رنین و ARBها در مورتالیتی به هر علتی وجود داشته باشد (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.64؛ 3 مطالعه، 1932 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان مهارکنندههای رنین و ARBها در WDAE (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.02؛ 9 مطالعه، 4634 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، SAE (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.27؛ 6 مطالعه، 3283 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و عوارض جانبی (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.06؛ 10 مطالعه، 4722 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) وجود دارد.
احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان مهارکنندههای رنین و ARBها در کاهش SBP وجود دارد (MD؛ 0.25- میلیمتر جیوه، 95% CI؛ 1.05- تا 0.56؛ 10 مطالعه، 4222 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کاهش DBP وجود داشته باشد (MD؛ 0.25 میلیمتر جیوه، 95% CI؛ 0.14- تا 0.64؛ 10 مطالعه، 4222 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد RCT موجود نشان میدهد که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان مهارکنندههای رنین و ARBها از نظر مورتالیتی، SAE؛ WDAE، عوارض جانبی، و فشار خون در افراد مبتلا به هیپرتانسیون اولیه خفیف وجود دارد. شواهد از کارآزماییهای کوتاهمدت با وقوع محدود پیامدهای عوارض به دست آمد، و هرگونه تفاوت بالقوه ناشناخته باقی ماند. انجام RCTهای بزرگتر با مدت زمان طولانیتر و با طیف وسیعتری از شرکتکنندگان و با تمرکز بر پیامدهای قلبیعروقی مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
