پیامهای کلیدی
- ما شواهد محدودی را با کیفیت پائین برای استفاده از خون جمعآوریشده از ورید برای تشخیص سطوح تغییریافته اکسیژن، دیاکسید کربن، و اسیدیته در بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی یافتیم.
- گرفتن خون از ورید در مقایسه با خون گرفتهشده از شریان منجر به مثبت شدن تستهای بیشتری برای اختلالاتی میشود که در واقع بیماران مبتلا به آنها نیستند (مثبت-کاذب)، در نتیجه اکثر بیماران به خون گرفتهشده از شریان نیز نیاز پیدا خواهند کرد.
چرا بهبودی در روند جمعآوری خون برای تشخیص اختلالات اکسیژن، دیاکسید کربن، و اسیدیته خون در افراد مبتلا به نارسایی تنفسی مهم است؟
وقتی فردی حالش خوب نیست، تغییراتی در سطح اکسیژن، دیاکسید کربن، و دیگر مواد موجود در خون ایجاد میشود. این وضعیت را میتوان با آنالیز خون جمعآوریشده از شریان («arterial») تشخیص داد. با اندازهگیری دقیق مقدار اکسیژن و دیگر مواد موجود در خون شریانی، متخصصان پزشکی میتوانند بیماریهای تهدیدکننده زندگی را مانند نارسایی تنفسی، سطح بالای دیاکسید کربن در خون، و تغییر اسیدیته خون (که به آن اختلال متابولیک نیز گفته میشود) تشخیص (و درمان) دهند.
به دلایل راحتی و آسایش بیشتر بیمار، برخی از متخصصان پزشکی به جای خون شریانی از خون وریدی (جمعآوری شده از ورید بازو یا پا) استفاده میکنند.
آنالیز گازهای خون وریدی محیطی چیست؟
آنالیز گازهای خون وریدی محیطی، بررسی خون جمعآوریشده از ورید محیطی بازو یا پا است که به روش معمول با یک آنالیزور گازهای خون اندازهگیری میشود.
اگر این تست بتواند تمام موارد تغییر در سطوح اکسیژن خون، دیاکسید کربن و اسیدیته خون را تشخیص دهد، تعداد بیمارانی که نیاز به سوراخ کردن شریان دارند، که دردناکتر و انجام آن دشوارتر است، کاهش مییابد. اگر تست خون وریدی در شناسایی بیماران بدون این تغییرات خونی نیز دقیق باشد، میتوان از سوراخ شدن شریان جلوگیری کرد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم صحت (accuracy) آنالیز گازهای موجود در خون وریدی را به جای شریان در افرادی که مشکوک به نارسایی تنفسی هستند یا به دلیل بیماری یا مشکلات زمینهای، اسیدیته خونشان تغییر کرده است، بررسی کنیم.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که شامل افراد مشکوک به نارسایی تنفسی، سطوح بالای دیاکسید کربن خون و تغییر اسیدیته خون بوده، و در بیمارستانها یا بخشهای اورژانس بستری شدند. نتایج حاصل از این مطالعات را با هم ترکیب کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما شش مطالعه را با 919 بزرگسال (895 نفر با نتایج گزارششده) که مشکوک به نارسایی تنفسی، سطح بالای دیاکسید کربن خون و تغییر اسیدیته خون بودند، از محیطهای مختلف، از جمله بیمارستانها و بخشهای اورژانس، وارد کردیم.
در 1000 بیمار، که 330 نفر از آنها مبتلا به نارسایی تنفسی هستند (که با تست خون شریانی تائید شد)، صحت تشخیصی VBGA به شرح زیر خواهد بود:
- تست 325 نفر مثبت خواهد بود و نارسایی تنفسی آنها بهطور مناسب درمان خواهد شد؛
- تست 431 نفر مثبت میشود اما در واقع دچار نارسایی تنفسی نیستند (مثبت-کاذب)، و عواقب آن، درمان نامناسب یا مضر خواهد بود؛
- تست 244 مورد منفی خواهد بود، که از این تعداد، 239 نفر منفی-واقعی خواهند بود و نیازی به سوراخ کردن شریان ندارند؛ و
- 5 نفر واقعا دچار نارسایی تنفسی هستند (منفی-کاذب)، و عواقب آن، عدم تشخیص و درمان خواهد بود.
بهطور مشابه، در 1000 بیمار، که 330 نفر از آنها سطح بالای دیاکسید کربن در خون دارند:
- تست 324 نفر مثبت خواهد بود و سطح بالای دیاکسید کربن خون آنها بهطور مناسبی درمان خواهد شد؛
- تست 311 نفر مثبت میشود اما در واقع سطح دیاکسید کربن خونشان بالا نیست (مثبت-کاذب)، و عواقب آن، درمان نامناسب یا مضر خواهد بود؛
- تست 365 نفر منفی خواهد بود که از این تعداد، 359 نفر منفی-واقعی بوده و نیازی به سوراخ کردن شریان ندارند؛ و
- 6 نفر در واقع سطح بالای دیاکسید کربن در خون دارند (منفی-کاذب) و عواقب آن، عدم تشخیص و درمان خواهد بود.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
نتایج صحت تست ارائهشده در این مرور فقط از شش مطالعه حاصل شده و دقیق نیستند، بهخصوص در شناسایی بیمارانی که هیچ اختلالی در گازهای خون و متابولیکی ندارند. علاوهبر این، جزئیات انتخاب بیماران و فرایند تست گزارش نشدند و ما نگران اعتبار یافتههای مطالعه هستیم.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این شواهد براساس جستوجوهایی است که تا جولای 2024 ادامه داشتند.
مطالعه چکیده کامل
آنالیز گازهای خون شریانی (arterial blood gas analysis; ABGA) استاندارد مرجع برای تشخیص نارسایی تنفسی (respiratory failure; RF) و اختلال متابولیک (metabolic disturbance; MD) است، اما آنالیز گازهای خون وریدی محیطی (peripheral venous blood gas analysis; PVBGA) بهطور فزایندهای برای تخمین دیاکسید کربن، pH، و دیگر متغیرها در بزرگسالان مبتلا به بیماری حاد که به بیمارستانها و بخشهای اورژانس مراجعه میکنند، استفاده میشود.
اهداف
هدف اصلی این مرور، ارزیابی عملکرد PVBGA در مقایسه با ABGA استاندارد مرجع است، که فرض میشود برای تشخیص (1) نارسایی تنفسی، (2) هیپرکاربی (hypercarbia) و (3) اختلال متابولیک (سه وضعیت هدف) در بزرگسالان، بدون خطا است.
هدف ثانویه، ارزیابی عملکرد تست شاخص برای تشخیص نه زیرگروه خاص از نارسایی تنفسی و اختلال متابولیک است. تعاریف این شرایط با تغییر در یک یا چند مورد از موارد زیر تعیین میشوند: pH (اسیدیته)، pO 2 (فشار نسبی اکسیژن)، pCO 2 (فشار نسبی دیاکسید کربن)، HCO 3 (بیکربنات (bicarbonate))، همانطور که در بخش روشهای انجام این مرور (شرایط هدف) بیان شدند. هدف ما بررسی متغیرهای کمکی زیر بود: اطلاعات جمعیتشناختی شرکتکنندگان (مثلا سن، وزن و جنس)؛ بیماریهای همراه در شرکتکنندگان (مانند بیماری مزمن ریه، بدشکلی (deformity) دیواره قفسه سینه، و اختلال سیستم عصبی مرکزی مانند آسیب طناب نخاعی)؛ و داشتن اندیکاسیون برای نمونهبرداری از گازهای خون (مثلا تنگی نفس، بیماری وخیم، احیا، تروما، یا تحت بیهوشی عمومی).
روشهای جستوجو
در 10 جولای 2024، بانکهای اطلاعاتی الکترونیکی MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL، و LILACS را جستوجو کردیم. ما همچنین به صورت دستی 19 مجله تنفسی و مراقبتهای ویژه را جستوجو کرده، و ClinicalTrials.gov را برای یافتن کارآزماییهای در حال انجام بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
ما مطالعات سری متوالی (consecutive series) و مطالعات مورد-شاهدی (case-control) را در نظر گرفتیم که مستقیما تست شاخص PVBGA را با استاندارد مرجع ABGA برای بزرگسالان بالای 16 سال مقایسه کردند. مطالعات واردشده شامل دادههایی برای هر یک از شرایط هدف نارسایی تنفسی و اختلال متابولیک بودند، که با تغییرات مجزا در غلظت pO 2 (فشار نسبی اکسیژن)، pCO 2 (فشار نسبی دیاکسید کربن)، pH (اسیدیته)، و غلظت HCO 3 (بیکربنات) تعیین شدند. مطالعاتی که فقط مقادیر میانگین را برای دادههای خلاصهشده ارائه دادند، واجد شرایط ورود به مطالعه نبودند. بااینحال، از نویسندگان چنین مطالعاتی دعوت کردیم تا دادههای فردی بیمار را برای ورود در این مرور سیستماتیک ارائه دهند. نه مطالعه در انتظار طبقهبندی هستند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم کیفیت مطالعات مرتبط را ارزیابی کرده و دادهها را از آنها استخراج کردند. با استفاده از ابزار QUADAS-2 ارزیابی کیفیت مطالعات را انجام دادیم. آنالیز آماری از جداول 2 در 2 برای نتایج مثبت و منفی هر تست استفاده کرد. یک متاآنالیز دو متغیره (bivariate) را از حساسیت (sensitivity) و اختصاصیت (specificity) تست تخمین زدیم.
نتایج اصلی
شش مطالعه (919 شرکتکننده) را در آنالیز کمّی (quantitative) خود وارد کردیم. همه مطالعات به دلیل یک یا چند مورد از عوامل زیر در معرض خطر بالای سوگیری (bias) بودند: انتخاب بیمار، زیرا مشخص نبود که بیماران بهصورت متوالی در مطالعه وارد شدند یا خیر یا اینکه در کدام گروه قرار گرفتند؛ تست شاخص، با گزارشدهی ضعیف از نقاط برش (cut-off)؛ دامنه جریان و زمانبندی، زیرا کسر اکسیژن دمی اغلب ذکر نشده بود و هرگونه تفاوتی میان جمعآوری VBGA و ABGA میتوانست باعث سوگیری شود.
نارسایی تنفسی
برای تشخیص نارسایی تنفسی از هر نوع، هنگام استفاده از PVBGA، تخمین جمعبندی حساسیت (Sn) برابر با 97.6% (95% فاصله اطمینان: 94.1 تا 99.4) و تخمین جمعبندی اختصاصیت (Sp) معادل 36.9% (95% CI؛ 17.1 تا 60.1) بود (6 مطالعه، 805 شرکتکننده که 291 نفر (36%) از آنها با ABGA مبتلا به نارسایی تنفسی تشخیص داده شدند؛ حساسیت: شواهد با قطعیت پائین؛ اختصاصیت: شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیپرکاربی ایزوله
برای تشخیص هیپرکاربی ایزوله (isolated hypercarbia) (صرفنظر از سطح اکسیژن)، هنگام استفاده از PVBGA، تخمین جمعبندی Sn برابر با 97.1% (95% CI؛ 93.3 تا 99.2) و تخمین جمعبندی Sp معادل 53.9% (95% CI؛ 39.8 تا 66.7) بود (6 مطالعه با 805 شرکتکننده، 269 نفر (33%) با تائید ABGA؛ شواهد با قطعیت پائین).
یافتههای دیگر
نتایج مربوط به اختلال متابولیک و شرایط هدف ثانویه، در مرور کامل ارائه میشوند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
دادههای بسیار محدود نشان میدهند که PVBGA در مقایسه با استاندارد مرجع ABGA، بهعنوان یک تست تشخیصی برای نارسایی تنفسی، عملکرد ضعیفی دارد. تست شاخص PVBGA برای تشخیص نارسایی تنفسی و هیپرکاربی ایزوله بسیار حساس بود، اما اختصاصیت آن برای این دو وضعیت هدف اولیه، ضعیف بود. حساسیت بالا به این معنی است که PVBGA ممکن است نقش مفیدی بهعنوان «تست منتفی دانستن (rule out test)» برای نارسایی تنفسی و هیپرکاربی ایزوله داشته باشد؛ بااینحال، میزان بالای مثبت-کاذب، تفسیر بالینی یک تست مثبت را دشوار میکند. علاوهبر این، ما در مورد این تخمینها مطمئن نیستیم، زیرا در مورد شواهد فقط قطعیت پائین تا بسیار پائین داریم. انجام مطالعات بیشتری که از حد آستانه (threshold) تعیینشده (ABGA) برای تشخیص هر شرایط هدف استفاده کنند، مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
