پیامهای کلیدی
-
مشخص نیست که استفاده از درن (drain؛ لوله) پساز جراحی پانکراتیکودئودنکتومی (جراحی ویپل (Whipple)، یک جراحی بزرگ شامل پانکراس، دوازدهه و دیگر اندامها) یا پانکراتکتومی دیستال (برداشتن بدنه و دم پانکراس از طریق جراحی) چه تاثیری بر عوارض پساز جراحی میگذارد.
-
ما نمیدانیم که درناژ فعال (ساکشن) پساز پانکراتیکودئودنکتومی بهتر، بدتر یا مشابه درناژ غیرفعال (بدون ساکشن) است.
-
از نظر میزان عفونت شکمی برای افرادی که تحت پانکراتیکودئودنکتومی با خطر کم عوارض پساز جراحی قرار میگیرند، خارج کردن زودهنگام درن احتمالا بهتر از خارج کردن دیرهنگام آن است.
جراحی پانکراس چیست؟
جراحی پانکراس برای درمان بیماریهای مختلفی، از جمله سرطان پانکراس، پانکراتیت مزمن (وضعیتی که التهاب مکرر بهطور دائمی به پانکراس آسیب میرساند) و سرطانهای سیستم صفراوی و اثنیعشر انجام میشود. میزان عوارض پساز جراحی پانکراس بالا بوده و از 30% تا 60% متغیر است.
این وضعیت چگونه مدیریت میشود؟
استفاده از درنهای (drain) جراحی یک رویکرد بسیار رایج پساز جراحی پانکراس است. بااینحال، قرار دادن روتین درن جراحی برای پیشگیری از بروز عوارض پساز جراحی پانکراس مورد سوال قرار گرفته است.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم (1) استفاده از درن را در مقابل عدم استفاده از درن، (2) انواع مختلف درنها، و (3) برنامههای مختلف را برای خارج کردن درن، با بررسی موارد زیر مقایسه کنیم:
-
تعداد موارد مرگومیر در 30 روز؛
-
تعداد موارد مرگومیر در 90 روز؛
-
میزان عفونت شکمی؛
-
میزان عفونت زخم؛
-
میزان عوارض مرتبط با درن.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
در جستوجوی مطالعاتی بودیم که موارد زیر را مقایسه کردند:
-
استفاده از درن در مقابل عدم استفاده از آن؛
-
انواع مختلف درنها؛ یا
-
برنامههای مختلف برای خارج کردن درن.
هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار، یا محیط و شرایط انجام مطالعه وجود نداشت. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 12 مطالعه را، با مجموع 2550 نفر، پیدا کردیم. مطالعات در آمریکای شمالی، اروپا و آسیا انجام شده و بین سالهای 2001 و 2024 منتشر شدند. هشت مطالعه توسط کمکهای مالی غیرتجاری تامین مالی شدند. یک مطالعه توسط یک شرکت تجاری حمایت مالی شد.
نتایج اصلی
استفاده از درن (270 نفر) در مقایسه با عدم استفاده از درن (262 نفر) پساز پانکراتیکودئودنکتومی (2 مطالعه)
مشخص نیست استفاده از درن در مقایسه با عدم استفاده از آن، چه تاثیری بر تعداد موارد مرگومیر در 30 روز، تعداد موارد مرگومیر در 90 روز، میزان عفونت زخم یا میزان عفونت شکمی پساز پانکراتیکودئودنکتومی میگذارد. هیچیک از مطالعات عوارض مرتبط با درن را گزارش نکردند.
استفاده از درن (318 نفر) در مقایسه با عدم استفاده از آن (308 نفر) پساز پانکراتکتومی دیستال (2 مطالعه)
در هیچیک از دو گروه، هیچ موردی از مرگومیر در 30 روز گزارش نشد. مشخص نیست که استفاده از درن در مقایسه با عدم استفاده از آن، چه تاثیری بر تعداد موارد مرگومیر در 90 روز، میزان عفونت زخم یا میزان عفونت شکمی پساز پانکراتکتومی دیستال میگذارد. هیچیک از مطالعات عوارض مرتبط با درن را گزارش نکردند.
درناژ فعال (222 نفر) در مقابل درناژ غیرفعال (219 نفر) پساز پانکراتیکودئودنکتومی (3 مطالعه)
مشخص نیست که درناژ فعال در مقایسه با درناژ غیرفعال، چه تاثیری بر تعداد موارد مرگومیر در 30 روز، میزان عفونت شکمی یا میزان عفونت زخم پساز پانکراتیکودئودنکتومی میگذارد. هیچیک از مطالعات تعداد موارد مرگومیر را در 90 روز گزارش نکردند. هیچ عارضه مرتبط با درناژ در هیچیک از گروهها مشاهده نشد.
خارج کردن زودهنگام درن (279 نفر) در مقایسه با خارج کردن دیرهنگام درن (278 نفر) پساز پانکراتیکودئودنکتومی (3 مطالعه)
خارج کردن زودهنگام درن در مقایسه با خارج کردن دیرهنگام درن، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد مرگومیرها در 30 روز یا میزان عفونت زخم پساز پانکراتیکودئودنکتومی ایجاد کند. در هیچیک از دو گروه، هیچ موردی از مرگومیر در 90 روز مشاهده نشد. خارج کردن زودهنگام درن احتمالا منجر به کاهش اندکی در میزان عفونت شکمی میشود (71 مورد عفونت شکمی کمتر در هر 1000 شرکتکننده). هیچیک از مطالعات عوارض مربوط به درناژ را گزارش نکردند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اطمینان نداریم زیرا ممکن است افرادی که در این مطالعات شرکت کردند از گروه درمانی خود آگاه بودند، و همه مطالعات اطلاعاتی را در مورد موضوعات مورد نظر ارائه نکردند. علاوهبر این، برخی از مطالعات به وضوح نحوه انجام خود را گزارش نکردند، و مطالعات کافی برای اطمینان یافتن از نتایج پیامدهای ما وجود نداشت.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه، در واقع مرور قبلی را بهروز میکند. شواهد تا جولای 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
استفاده از درنهای (drain) جراحی یک رویکرد بسیار رایج پس از جراحی پانکراس است. نقش درناژهای پروفیلاکتیک شکمی (prophylactic abdominal drainage) در کاهش عوارض پس از جراحی پس از انجام جراحی پانکراس بحثبرانگیز است. این سومین بهروزرسانی از مرور کاکرین است که قبلا منتشر شده و به مزایای نامشخص درناژ پیشگیرانه شکم در جراحی پانکراس پرداخت.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات درناژ روتین شکمی پساز جراحی پانکراس؛ مقایسه تاثیرات انواع مختلف درنهای جراحی؛ و ارزیابی زمان مطلوب برای خارج کردن درن.
روشهای جستوجو
ما CENTRAL؛ MEDLINE، سه بانک اطلاعاتی دیگر، و پنج پایگاه ثبت کارآزماییها را، همراه با بررسی منابع، جستوجو کرده، و با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات جهت ورود در این مرور تماس گرفتیم. تاریخهای جستوجو 20 اپریل 2024 و 20 جولای 2024 بودند.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای را وارد مرور کردیم که به مقایسه درناژ شکمی در برابر عدم-استفاده از آن در افراد تحت جراحی پانکراس پرداختند. همچنین مطالعات تصادفیسازی و کنترل شدهای را وارد مرور کردیم که انواع مختلف درنها و برنامههای مختلف را برای خارج کردن درن در افراد تحت جراحی پانکراس مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم به شناسایی مطالعات برای ورود به مرور، گردآوری دادهها، و بررسی خطر سوگیری (bias) پرداختند. با استفاده از Review Manager 5 نسبت به انجام متاآنالیز اقدام کردیم. خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) برای پیامدهای پیوسته محاسبه کردیم. برای تمامی تجزیهوتحلیلها، از مدل اثرات-تصادفی (random-effects model) استفاده شد. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد پیامدهای مهم استفاده کردیم.
نتایج اصلی
در مجموع، نه RCT را با مجموع 1892 شرکتکننده شناسایی کردیم.
استفاده از درن در برابر عدم-استفاده از آن
چهار RCT را شامل 1110 شرکتکننده وارد مرور کردیم، که پس از جراحی پانکراس به صورت تصادفی بین گروه درناژ (N = 560) و عدم-استفاده از درناژ (N = 550) تقسیم شدند. شواهدی با قطعیت پائین نشان میدهد که استفاده از درن ممکن است مورتالیتی 90-روز را کاهش دهد (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.90؛ دو مطالعه، 478 شرکتکننده). شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن است که استفاده از درن در مقایسه با عدم-استفاده از آن ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی 30-روز (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.99؛ چهار مطالعه، 1055 شرکتکننده)، نرخ عفونت زخم (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.41؛ چهار مطالعه، 1055 شرکتکننده)، طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 0.14- روز؛ 95% CI؛ 0.79- تا 0.51؛ سه مطالعه، 876 شرکتکننده)، نیاز به دریافت پروسیجرهای باز بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.23؛ چهار مطالعه، 1055 شرکتکننده) و کیفیت زندگی (105 امتیاز در مقابل 104 امتیاز؛ اندازهگیری شده با پرسشنامه کیفیت زندگی ویژه پانکراس (مقیاس 0 تا 144، مقادیر بالاتر نشاندهنده کیفیت بهتر زندگی)؛ یک مطالعه، 399 شرکتکننده) شود. هیچ گونه عارضه مرتبط با درن در گروه درناژ رخ نداد (0.2%). شواهدی با قطعیت متوسط نشان میدهد که استفاده از درن احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موربیدیتی میشود (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.13؛ چهار مطالعه، 1055 شرکتکننده). شواهد پیرامون تاثیر استفاده از درن بر نرخ عفونت داخل-شکمی (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.80؛ چهار مطالعه، 1055 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نیاز به دریافت مداخلات رادیولوژیکی بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.87؛ سه مطالعه، 660 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.
درن فعال در مقابل غیر-فعال
دو RCT را شامل 383 شرکتکننده وارد مرور کردیم، که پس از جراحی پانکراس به صورت تصادفی در گروه درن فعال (N = 194) و درن غیر-فعال (N = 189) قرار داده شدند. شواهد در مورد تاثیر درن فعال در مقایسه با درن غیر-فعال بر مورتالیتی 30-روز (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.30 تا 5.06؛ دو مطالعه، 382 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ عفونت داخل-شکمی (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.21 تا 3.66؛ دو مطالعه، 321 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ عفونت زخم (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.90؛ دو مطالعه، 321 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، موربیدیتی (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.77؛ دو مطالعه، 382 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 0.79- روز؛ 95% CI؛ 2.63- تا 1.04؛ دو مطالعه، 321 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و نیاز به دریافت پروسیجرهای باز بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.11 تا 1.83؛ دو مطالعه، 321 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن بود. هیچ عارضه مربوط به درن در هر دو گروه وجود نداشت.
خارج کردن زودهنگام درن در مقابل دیرهنگام درن
سه RCT شامل 399 شرکتکننده با خطر پائین بروز فیستول پانکراس پس از جراحی پانکراس وارد شدند که بیماران را به صورت تصادفی در گروه خروج زودهنگام درن (N =200) و گروه خروج دیرهنگام درن (N = 199) قرار دادند. شواهد در مورد تاثیر برداشتن زودهنگام درن در مقایسه با خروج دیرهنگام آن بر مورتالیتی 30-روز (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.45؛ سه مطالعه، 399 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نرخ عفونت زخم (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.45 تا 3.85؛ دو مطالعه، 285 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، هزینههای بیمارستان (SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.59- تا 0.14؛ دو مطالعه، 258 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، نیاز به دریافت روشهای باز بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.28 تا 2.10؛ سه مطالعه، 399 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و نیاز به دریافت روشهای رادیولوژیکی بیشتر برای مدیریت عوارض پس از جراحی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.21 تا 4.79؛ یک مطالعه، 144 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن بود. ما دریافتیم که خروج زودهنگام درن ممکن است نرخ عفونت داخل شکمی (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.89؛ دو مطالعه، 285 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، موربیدیتی (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.81؛ دو مطالعه، 258 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 2.20- روز؛ 95% CI؛ 3.52- تا 0.87-؛ سه مطالعه، 399 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود. هیچ یک از مطالعات بروز عوارض مرتبط با درن را گزارش نکردند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد در مورد تاثیر استفاده از درن در مقایسه با عدم استفاده از آن بر مرگومیر 90-روز، میزان عفونت داخل شکمی و میزان عفونت زخم در افرادی که تحت پانکراتیکودئودنکتومی یا پانکراتکتومی دیستال قرار میگیرند، بسیار نامشخص است. مشخص نیست درناژ فعال پساز پانکراتیکودئودنکتومی، برتر، معادل یا پائینتر از درناژ غیرفعال است یا خیر. شواهدی با قطعیت متوسط نشان میدهد که خارج کردن زودهنگام درن، از نظر میزان عفونت داخل شکمی پساز پانکراتیکودئودنکتومی برای افرادی که خطر ابتلا به فیستول پانکراس پساز جراحی کم است، احتمالا برتر از خارج کردن دیرهنگام درن است.
حمایت مالی
هیچ منبع حمایت مالی وجود نداشت.
ثبت
شماره ثبت: موجود نیست.
پروتکل و نسخههای قبلی از طریق doi.org/10.1002/14651858.CD010583؛ doi.org/10.1002/14651858.CD010583.pub2؛ doi.org/10.1002/14651858.CD010583.pub3؛ doi.org/10.1002/14651858.CD010583.pub4 و doi.org/10.1002/14651858.CD010583.pub5 قابل دسترسی است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
