پیامهای کلیدی
• پروژستاژنها (progestagen) (هورمونهای جنسی مصنوعی) که بهصورت خوراکی مصرف میشوند، احتمالا نشانههای درد ناشی از اندومتریوز (endometriosis) را بهتر از دارونما (placebo) (درمان ساختگی) کاهش میدهند. اینکه پروژستاژنها نشانههای درد را تا چه اندازه کاهش میدهند، به نوع درد و طول دوره درمان بستگی دارد. مقایسه پروژستاژنهای خوراکی با دیگر استراتژیهای درمان هورمونی، نتایج قطعی را برای درد کلی، درد لگن، قاعدگیهای دردناک، و رابطه جنسی دردناک نشان نمیدهد.
• مقایسه پروژستاژنهای دپو (depot) (تزریقی طولانیاثر) با داروهای ضدبارداری خوراکی، درمان با هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GnRH) (آگونیستها و آنتاگونیستهای GnRH که با کاهش سطح استروژن و پروژسترون عمل میکنند)، دستگاه داخل رحمی آزادکننده لوونورژسترل (levonorgestrel) (وسیله کوچکی که در رحم قرار داده میشود و پروژسترون لوونورژسترل را آزاد میکند) و ایمپلنت ضدبارداری اتونوژسترل (etonogestrel) (یک میله پلاستیکی کوچک که زیر پوست بازو قرار میگیرد)، نتایج قطعی را برای درد کلی، درد لگن، قاعدگیهای دردناک و رابطه جنسی دردناک نشان نمیدهد. پروژستاژنهای دپو در مقایسه با آگونیستهای GnRH احتمالا عوارض جانبی کمتری را ایجاد میکنند. هنگام مقایسه پروژستاژنهای دپو با دیگر درمانها، هیچ تفاوت بارزی در عوارض جانبی وجود نداشت.
• علیرغم وجود محدودیتها، این مرور نیاز به انجام تحقیقات بیشتر را در مورد درمان اندومتریوز برجسته میکند.
اندومتریوز چیست؟
اندومتریوز وضعیتی است که در آن بافتی مشابه پوشش داخلی رحم (uterus) در دیگر قسمتهای بدن رشد میکند. این بیماری 5% تا 10% از زنان را در سنین باروری و تعداد نامعلومی از افراد متنوع از نظر جنسیتی را تحت تاثیر قرار میدهد. اندومتریوز اغلب باعث درد میشود، به خصوص در دوران قاعدگی. قرصها، تزریقها یا ایمپلنتهای هورمونی - که پروژستاژن نامیده میشوند - بهعنوان درمان در دست بررسی هستند. آنها ممکن است رشد پنهانی اندومتریوز را کوچک کنند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم پروژستاژنها در افراد مبتلا به اندومتریوز تا چه اندازه موثر هستند. بهطور خاص، به بررسی تاثیر پروژستاژنها بر درد، کیفیت زندگی، و میزان رضایت بیمار علاقهمند بودیم. ما همچنین خواستیم بدانیم که پروژستاژنها چه عوارض جانبی ناخواستهای داشتند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که پروژستاژنها را در برابر دارونما (درمان ساختگی) یا داروهای دیگر در افراد مبتلا به اندومتریوز علامتدار ارزیابی کردند. انتخاب و آنالیز مطالعه توسط نویسندگان و ابزار متعدد مرور انجام شد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 33 کارآزمایی را شناسایی کردیم که 5059 فرد مبتلا به اندومتریوز را وارد کردند.
یافتههای زیر به دلیل تعداد کم مطالعات برای هر مقایسه و هر پیامد محدود میشوند.
• پروژستاژنهای خوراکی در مقایسه با دارونما، احتمالا درد کلی را در شش ماه و درد قاعدگی را در سه ماه کاهش میدهند.
• پروژستاژنهای خوراکی در مقایسه با داروهای ضدبارداری خوراکی و آگونیستهای GnRH، هیچ تاثیر بارزی بر کاهش درد، کیفیت زندگی، و عوارض جانبی ندارند.
• پروژستاژنهای دپو در مقایسه با آگونیستهای GnRH، درد پریود را کاهش میدهند اما ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر درد لگن در شش ماه داشته باشند. خطر بروز هرگونه عوارض جانبی با پروژستاژنهای دپو احتمالا کمتر از آگونیستهای GnRH است.
• پروژستاژنهای دپو در مقایسه با آنتاگونیستهای GnRH ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کاهش درد یا خطر بروز هرگونه عوارض جانبی داشته باشند. بااینحال، افرادی که پروژستاژنهای دپو را دریافت میکنند، بیشتر احتمال دارد که به دلیل عوارض جانبی از این مطالعات خارج شوند.
• ما در مورد تاثیر پروژستاژنهای دپو در مقایسه با ایمپلنت اتونوژسترل بر درد، میزان رضایت بیمار، و عوارض جانبی مطمئن نیستیم.
یافتهها حاکی از اثربخشی متفاوت پروژستاژنهای مختلف بر نشانههای اندومتریوز است، و بر نیاز به انجام تحقیقات بیشتر تاکید میکنند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
در هر گروه مقایسه، فقط چند مطالعه محدود وجود داشت. بسیاری از مطالعات شرکتکنندگان کمی داشتند. برای دانستن اینکه این یافتهها قطعی هستند یا خیر، انجام مطالعات بزرگتر با شرکتکنندگان بیشتر مورد نیاز است.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 29 اکتبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
اندومتریوز (endometriosis) یک وضعیت التهابی حساس به هورمون است که بین 5% و 10% از زنان را در سنین باروری و تعداد نامعلومی از افراد متنوع از نظر جنسیتی را تحت تاثیر قرار میدهد. این بیماری اغلب با نشانههای ناتوان کننده درد لگن همراه است. فرمولاسیونهای مختلف پروژستاژنها (progestagen) (مثلا خوراکی، دپو (depot)، کاشتنی) بهعنوان درمانهای بالقوه برای اندومتریوز بررسی شدهاند، زیرا باعث آتروفی بافت آندومتر میشوند.
اهداف
تعیین مزایا و خطرات استفاده از پروژستاژنها در درمان نشانههای درد ناشی از اندومتریوز.
روشهای جستوجو
ما در 29 اکتبر 2024 بدون اعمال محدودیت در زبان، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که پروژستاژنها را برای درمان اندومتریوز علامتدار در برابر دارونما (placebo)، داروهای دیگر یا دوزهای مختلف پروژستاژنها مقایسه کردند. مطالعاتی که به ارزیابی دستگاه داخل رحمی آزادکننده لوونورژسترل (levonorgestrel) پرداختند، واجد شرایط نبودند، زیرا یک مرور جداگانه کاکرین این مداخله را پوشش میدهد. شرکتکنندگان در سنین باروری، با تشخیص اندومتریوز با کمک لاپاروسکوپی و نشانههای درد ناشی از آن بودند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از نشانههای درد ناشی از اندومتریوز (درد کلی، درد لگن و دیسمنوره). پیامدهای ثانویه شامل کیفیت زندگی، میزان رضایت بیمار، و عوارض جانبی بودند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
حداقل دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم به انتخاب مطالعات، استخراج دادهها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome) را بهصورت خطر نسبی (RR) و پیامدهای پیوسته (continuous outcome) را بهصورت تفاوت میانگین (MD)، همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر آنها، گزارش کردیم. متاآنالیز از یک مدل اثر ثابت (fixed-effect model) استفاده کرد، و ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) را با استفاده از آماره I 2 ارزیابی کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 33 RCT را شامل 5059 شرکتکننده مبتلا به اندومتریوز علامتدار و تشخیص داده شده با لاپاروسکوپی وارد کردیم. تعداد 13 مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم.
مقایسههای زیر به دلیل تعداد کم مطالعاتی که هر پیامد را گزارش کردند، محدود هستند. پیامدهای درد، کیفیت زندگی، و میزان رضایت بیمار در شش ماه اندازهگیری شدند، مگر اینکه خلاف آن ذکر شده بود.
پروژستاژنهای خوراکی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان (8 مطالعه)
پروژستاژنهای خوراکی در مقایسه با دارونما احتمالا درد کلی اندازهگیریشده در یک مقیاس آنالوگ بصری (VAS؛ MD: -2.58؛ 95% CI؛ 3.13- تا 2.03-؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش داده، و احتمالا دیسمنوره را در سه ماه کم میکنند (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.70، شواهد با قطعیت متوسط)، اما ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر درد لگن در سه ماه داشته باشند (RR: 0.7؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.69؛ شواهد با قطعیت پائین). پروژستاژنهای خوراکی سطح کیفیت زندگی را بهبود میبخشند (نمره SF-36؛ MD: 4.11؛ 95% CI؛ 2.41 تا 5.82، شواهد با قطعیت بالا). احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان مداخلات در میزان خروج بیماران از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: 2.36؛ 95% CI؛ 0.74 تا 7.52، شواهد با قطعیت متوسط) و عوارض جانبی تجمعی (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.46، شواهد با قطعیت متوسط) وجود دارد.
پروژستاژنهای خوراکی در مقایسه با داروهای ضدبارداری خوراکی (4 مطالعه)
پروژستاژنهای خوراکی در مقایسه با داروهای ضدبارداری خوراکی احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر درد لگن، اندازهگیریشده براساس یک VAS، دارند (MD: 0.38؛ 95% CI؛ 0.46- تا 1.22، شواهد با قطعیت متوسط). شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیر آنها بر دیسمنوره در 12 ماه (MD: -0.57؛ 95% CI؛ 1.29- تا 0.15)، کیفیت زندگی (SF-36 درک کلی از سلامت؛ MD: 5.2؛ 95% CI؛ 1.3- تا 11.70) و میزان رضایت بیمار (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.57) به دست آمد. پروژستاژنهای خوراکی ممکن است منجر به کیفیت زندگی بهتری شوند (نمره درد در SF-36؛ MD: 11.5؛ 95% CI؛ 2.35 تا 20.65، شواهد با قطعیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان پروژستاژنهای خوراکی و داروهای ضدبارداری خوراکی در میزان خروج بیماران از مطالعه به دلیل عوارض جانبی وجود داشته باشد (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.27 تا 2.07، شواهد با قطعیت پائین)، و احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض جانبی تجمعی وجود دارد (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.8 تا 1.60، شواهد با قطعیت متوسط).
پروژستاژنهای خوراکی در مقایسه با آگونیستهای هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GnRH) (10 مطالعه)
پروژستاژنهای خوراکی در مقایسه با آگونیستهای GnRH ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر درد کلی اندازهگیریشده براساس VAS (MD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.30- تا 0.28)، خطر درد لگن (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.59)، دیسمنوره (RR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.71 تا 3.00)، نمره سلامت جسمانی در SF-36 (MD: 0.40؛ 95% CI؛ 1.58- تا 2.38)، نمره سلامت روانی در SF-36 (MD: -0.50؛ 95% CI؛ 3.75- تا 2.75)، میزان رضایت بیمار (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.26) و میزان خروج بیماران از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: 0.9؛ 95% CI؛ 0.34 تا 2.43) داشته باشند. همه این پیامدها، شواهدی با قطعیت پائین داشتند. خطر بروز عوارض جانبی تجمعی با پروژستاژنهای خوراکی احتمالا بالاتر بود (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.86؛ شواهد با قطعیت متوسط).
پروژستاژنهای دپو در مقایسه با آگونیستهای GnRH (2 مطالعه)
پروژستاژنهای دپو در مقایسه با آگونیستهای GnRH، خطر دیسمنوره را اندکی کاهش میدهند (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.89 تا 0.97، شواهد با قطعیت بالا) اما ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر درد لگن داشته باشند (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.07، شواهد با قطعیت پائین). مداخلات ممکن است از نظر میزان خروج بیماران از مطالعه به دلیل عوارض جانبی مشابه باشند (RR: 1.41؛ 95% CI؛ 0.24 تا 8.32، شواهد با قطعیت پائین)، اما خطر بروز عوارض جانبی تجمعی با پروژستاژنهای دپو احتمالا کمتر است (RR: 0.03؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.11، شواهد با قطعیت متوسط).
پروژستاژنهای دپو در مقایسه با آنتاگونیست GnRH (1 مطالعه)
پروژستاژنهای دپو در مقایسه با آگونیستهای GnRH ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر درد لگن (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.7 تا 1.03، شواهد با قطعیت پائین)، دیسمنوره (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.7 تا 1.03، شواهد با قطعیت پائین) و عوارض جانبی تجمعی (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.14، شواهد با قطعیت پائین) داشته باشند. احتمال خروج بیماران از مطالعه به دلیل عوارض جانبی با پروژستاژنهای دپو بیشتر است (RR: 2.02؛ 95% CI؛ 1.04 تا 3.94؛ شواهد با قطعیت متوسط).
پروژستاژنهای دپو در مقایسه با ایمپلنت اتونوژسترل (etonogestrel) (1 مطالعه)
شواهدی با شواهد با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیر پروژستاژنهای depot در مقایسه با ایمپلنت اتونوژسترل بر درد کلی، اندازهگیریشده براساس VAS (MD: 0.80؛ 95% CI؛ 0.42- تا 2.02)، میزان رضایت بیمار (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.66) و میزان خروج بیماران از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (RR: 1.84؛ 95% CI؛ 0.63 تا 5.33) به دست آمد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در افراد مبتلا به اندومتریوز، پروژستاژنهای خوراکی در مقایسه با دارونما احتمالا درد کلی و دیسمنوره را کاهش داده و ممکن است درد لگن را نیز کم کنند. شواهد به دلیل تعداد کم مطالعات برای هر مقایسه و پیامد، در مقایسه با دیگر استراتژیهای سرکوب هورمونی، قطعیت کمتری دارند.
علیرغم وجود چنین محدودیتهایی، این بهروزرسانی، بررسی اجمالی جامع و درک ارزشمندی را در مورد درمان اندومتریوز با پروژستاژن ارائه میدهد، و بر ایجاد تعادل ظریف میان اثربخشی، عوارض جانبی، و رضایت بیمار تاکید دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
