پیامهای کلیدی
• حد آستانههای (threshold) پائینتر و بالاتر هموگلوبین برای تزریق خون، میزان مرگومیر یا ناتوانی مشابهی را در دو سال نشان میدهند.
• حد آستانه کمتر، تاثیری بر مرگومیر ندارد.
• حد آستانههای پائینتر ممکن است منجر به تعداد دفعات کمتر تزریق خون شوند.
کمخونی چیست؟
کمخونی ناشی از سطح پائین هموگلوبین، یا شمارش پائین سلولهای خون، در نوزادان بسیار کوچک و نارس شایع است، زیرا مقادیر کمی از خون بهطور مکرر برای آزمایشهای آزمایشگاهی گرفته میشود، و همچنین به این دلیل که مغز استخوان به کندی پاسخ میدهد.
چرا این موضوع مهم است؟
تزریق خون باعث افزایش تعداد گلبولهای قرمز در گردش خون میشود. این سلولها حاوی هموگلوبین هستند، که اکسیژن را در سراسر بدن حمل میکند. معمولا برای بهبود میزان اکسیژن در گردش خون، تزریق خون انجام میشود.
چگونه میتوان کمبود گلبولهای خون را جبران کرد؟
تقریبا همه نوزادان نارس بسیار کوچک، به دلیل کمبود هموگلوبین یا تعداد گلبولهای قرمز خون، نیاز به تزریق خون دارند. اگرچه عمل تزریق خون رایج است، ما مطمئن نیستیم که چه زمانی باید تزریق خون انجام شود. به همین دلیل، مطالعات متعددی به بررسی خطرات و مزایای تزریق خون در مقادیر مختلف شمارش خون پرداختهاند، یکی از آنها شمارش خون یا حد آستانه پائینتر هموگلوبین، و دیگری شمارش خون یا حد آستانه بالاتر هموگلوبین نامیده میشود.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم حفظ تعداد سلولهای خونی یا سطح بالاتر هموگلوبین از طریق تزریق خون منجر به سلامت و رشد بهتر نوزادان نارس بسیار کوچک تا زمانی که به دو سالگی میرسند، میشود و این عمل تعداد دفعات تزریقها را افزایش میدهد یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما یک جستوجوی جامع را برای یافتن مطالعاتی انجام دادیم که تزریق خون را با حد آستانه پائینتر یا بالاتر هموگلوبین یا شمارش خون در نوزادان بسیار کوچک و نارس مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه با طراحی خوب، شامل 3451 نوزاد نارس بسیار کوچک، نشان میدهند نوزادانی که در حد آستانه پائینتر هموگلوبین یا شمارش خون، تزریق خون را دریافت کردند، به همان خوبی عمل کردند. یعنی، در مقایسه با نوزادانی که در حد آستانه بالاتر هموگلوبین یا شمارش خون به آنها خون تزریق شد، هیچ تفاوتی را در میزان مرگومیر یا معلولیت در بازماندگان، یا میزان ترکیبی مرگومیر و معلولیت نشان ندادند. در عین حال، نوزادانی که در حد آستانه پائینتر هموگلوبین یا شمارش خون، به آنها خون تزریق شد، تزریق خون کمتری را دریافت کردند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
این مطالعات بزرگ، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در پیامدها برای نوزادان بسیار کوچک و نارس تا دو سال نشان میدهند. این شواهد فقط در مورد سطوح هموگلوبین در مقادیر شمارش خون مورد استفاده در شش مطالعه صدق میکند.
ما مطمئن هستیم که حد آستانه پائین هموگلوبین یا شمارش خون برای تزریق خون در مقایسه با حد آستانه بالا، منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در سلامت و رشد نوزادان بسیار کوچک و نارس تا زمان رسیدن به دو سالگی میشود. اعتماد ما به شواهد مربوط به تعداد ترانسفیوژنها به ازای هر نوزاد، به دلیل کورسازی (blinding) نکردن و وجود ناهمگونی در نتایج، پائین است.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مرور، در واقع مطالعه قبلی (2011) را بهروز میکند. شواهد تا ژانویه 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
نوزادانی که وزن بسیار پائین هنگام تولد دارند، اغلب در طول مدت بستری اولیه در بیمارستان، ترانسفیوژن گلبولهای قرمز خون دریافت میکنند. عموما، این امر با حد آستانههای (threshold) از پیش تعیینشده هموگلوبین یا هماتوکریت طبق پروتکل یا براساس شرایط بالینی، از جمله بیماریهای وخیم یا جراحی، هدایت میشود. توصیهها حاکی از آن است که در هفتههای اولیه که خطر ابتلا به بیماریهای وخیم در بالاترین حد خود قرار دارد، حد آستانههای بالاتر حفظ شوند، درحالیکه پساز این مدت، حد آستانههای پائینتر مجاز شمرده میشوند. در حقیقت، پزشکان نگران تاثیر بالقوه کمخونی مزمن بر پیامدهای تکامل سیستم عصبی، همچنین خطر عوارض مرتبط با تزریق خون در میزبان نابالغ هستند.
کارآزماییهای بالینی این رویه را با مقایسه سطوح تعدیلشده هموگلوبین برای بیماریهای وخیم، مقایسه الگوریتمهای تزریق خون که از تفاوتهای ثابت میان حد آستانههای هموگلوبین استفاده میکنند، با هر دو حد آستانه که به تدریج در طول سن پساز تولد کاهش مییابند، منعکس کردهاند.
این مطالعه یک نسخه بهروزشده از مروری است که نخستینبار در سال 2011 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی تاثیر حد آستانههای پائینتر (محدودکننده (restrictive)) در مقایسه با حد آستانههای بالاتر (آزاد (liberal)) هموگلوبین برای تزریق خون، با یا بدون تعدیل برای سن و بیماری وخیم با حجم تزریق خون ثابت یا متغیر، بر مرگومیر یا پیامدهای تکامل سیستم عصبی بعدی که در اواخر دوره نوزادی، تقریبا در سن دو سالگی پساز سن قاعدگی ارزیابی میشوند، یا تعداد دفعات تزریق خون در نوزادان با وزن تولد بسیار پائین.
روشهای جستوجو
جستوجوها در ژانویه 2024 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ Epistemonikos و پایگاههای ثبت کارآزمایی انجام شدند. فهرست منابع مرورهای سیستماتیک و کارآزماییهای مرتبط را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که حد آستانههای پائینتر یا محدود را در مقایسه با حد آستانههای آزاد یا بالاتر هموگلوبین/هماتوکریت برای تزریق خون در نوزادان کموزن هنگام تولد ظرف سه روز پساز تولد بررسی کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از روشهای استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اصلی، پیامد ترکیبی مرگومیر یا اختلال در تکامل سیستم عصبی، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، و تعداد دفعات تزریق خون به ازای هر نوزاد بودند. نتایج را با استفاده از تفاوت میانگین (MD)، تفاوت میانگین استانداردشده (SMD)، خطر نسبی (RR)، و تفاوت خطر (risk difference) با 95% فواصل اطمینان (CIs) بیان کردیم. برای بررسی قطعیت شواهد، رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را بهکار گرفتیم.
نتایج اصلی
شش کارآزمایی، با مشارکت 3451 نوزاد، استراتژیهای تزریق خون را با استفاده از حد آستانه پائینتر (محدود) در مقایسه با حد آستانه بالاتر (آزاد) هموگلوبین مقایسه کردند. حد آستانههای تزریق خون مورد استفاده در این کارآزماییها، منعکسکننده شیوه بالینی غالب در زمان طراحی مطالعه بودند. برای اهداف مقایسه، آنها به عنوان «محدودکننده» و «آزاد» نامگذاری شدهاند.
کارآزماییها از نظر طراحی مشابه بودند، اگرچه هرکدام از الگوریتمهای تزریق خون و حد آستانههای مداخله کمی متفاوت استفاده کردند. سه کارآزمایی بزرگتر، ارزیابیهای عصبی-حسی (neurosensory) را نیز بعدا انجام دادند. تعداد نوزادانی که در محاسبات پیامد وارد شدند، بسته به پیامدهای بستری در بیمارستان در مقابل پساز ترخیص، روشهای ارزیابی، و معیارهای خروج، متفاوت بوده و آنالیز ما از مخرج کسر گزارششده در مقالات اصلی استفاده میکند.
در مجموع، استفاده از حد آستانه پائینتر در مقایسه با حد آستانه بالاتر برای تزریق هموگلوبین، منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامد ترکیبی مرگومیر یا اختلال در تکامل سیستم عصبی در سن 18 تا 26 ماهگی پساز قاعدگی میشود (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.09؛ I 2 = 55%؛ RD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.04؛ 3 مطالعه، 3041 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا). نرخ مرگومیر در 18 تا 26 ماهگی نیز تفاوتی را نشان نداد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.17؛ I 2 = 0%؛ RD: -0.00؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.02؛ I 2 = 0%؛ 3 مطالعه، 3186 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بالا).
نوزادانی که به حد آستانه محدودکننده اختصاص یافتند، ممکن است در طول بستری اولیه در بیمارستان، ترانسفیوژنهای کمتری را دریافت کنند (تفاوت میانگین در تعداد دفعات ترانسفیوژن به ازای هر نوزاد: 1.05-؛ 95% CI؛ 1.26- تا 0.84-؛ I 2 = 84%؛ 6 مطالعه، 3451 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
کارآزماییهایی که حد آستانههای پائینتر یا محدودکننده را با حد آستانههای بالاتر یا آزاد هموگلوبین برای تزریق خون مقایسه کردند، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پیامدهای مهم در زمان ترخیص از بیمارستان و در زمان پیگیریهای بعدی تکامل سیستم عصبی نشان ندادند. استفاده از حد آستانههای محدودکننده در مقایسه با حد آستانههای آزاد برای تزریق هموگلوبین یا هماتوکریت، در این کارآزماییها در نوزادان با وزن تولد بسیار پائین، منجر به کاهش متوسط در میزان مواجهه با تزریق خون و سطح هموگلوبین میشود.
بیخطر بودن (safety) سطوح کمتر هموگلوبین نسبت به این محدودههای پائینتر ارزیابی نشده است و فقط باید در چارچوب کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده در نظر گرفته شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
