هدف اصلی این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین، ارزیابی تاثیرات مشارکت افراد در بخش خدمات اولیه و در سطح جامعه، مانند پرستاران، ماماها، معلمان یا مراقبان، برای ارتقای سلامت روان بود. این مرور بر کودکان و بزرگسالانی متمرکز بود که در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط زندگی می‌کنند.
پیام‌های کلیدی
استفاده از کارکنان شاغل در سطوح اولیه ارائه خدمات سلامت و در جامعه ممکن است سلامت روان بزرگسالان و کودکان ساکن را در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط بهبود بخشد. با این حال، شواهد بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
بسیاری از افرادی که می‌توانند از مزایای حمایت سلامت روان بهره‌مند شوند، امکان دسترسی را به این خدمات ندارند. یکی از دلایل این امر، کمبود نیروی متخصص در حوزه مراقبت سلامت روان است. این امر به ویژه در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط صادق است. برای غلبه بر این مانع، افراد بدون پیشینه حرفه‌ای در حوزه سلامت روان، مانند پرستاران یا معلمان، می‌توانند برای ارائه برخی از خدمات سلامت روان آموزش ببینند. در مرور خود، بررسی کردیم که این استراتژی به ارتقای سلامت روان و پیشگیری از بروز اختلالات روانی میان بزرگسالان و کودکان کمک می‌کند یا خیر. هزینه‌های انجام آن را نیز ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
تعداد 113 مطالعه را از طیفی از کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط وارد کردیم.
این مطالعات، تاثیرات خدمات انجام شده را توسط کارکنان شاغل در سطوح اولیه ارائه خدمات سلامت و در سطح جامعه بر سلامت روان، کیفیت زندگی و پیامدهای اجتماعی افراد ارزیابی کردند.
مداخلات را بسته به اهداف کلی آنها گروه‌بندی کردیم. به‌طور خاص، مداخلاتی را که کل جمعیت را هدف قرار می‌دهند، «ارتقا/مداخلات پیشگیرانه همگانی»، مداخلاتی را که افراد در معرض خطر ابتلا به یک اختلال روانی را هدف قرار می‌دهند، «مداخلات پیشگیرانه انتخابی» و مواردی را که قبلا برای ارائه در برخی از علائم اختلالات روانی طراحی شدند، «مداخلات پیشگیرانه مشخص» می‌نامیم. در زیر، شواهدی را از نتایجی با قطعیت پائین تا متوسط، مستقیما پس از ارائه مداخله، گزارش می‌کنیم. نتایج پیامدهایی را که شواهدی برای آنها وجود نداشت یا شواهد بسیار نامطمئن بود، ارائه نکردیم.
ارتقا/مداخلات پیشگیرانه همگانی، در مقایسه با مراقبت‌های معمول:
- احتمالا نشانه‌های اضطراب را در بزرگسالان اندکی کاهش دادند
- ممکن است نشانه‌های دیسترس/PTSD را در بزرگسالان تا حدودی کاهش دهند
- ممکن است کیفیت زندگی کودکان را بهبود بخشند
- ممکن است عوارض جانبی را در کودکان کاهش دهند
- ممکن است نشانه‌های افسردگی را در کودکان اندکی کاهش دهند
- ممکن است نشانه‌های اضطراب را در کودکان اندکی کاهش دهند
مداخلات پیشگیرانه انتخابی، در مقایسه با مراقبت‌های معمول:
- احتمالا نشانه‌های افسردگی را در بزرگسالان اندکی کاهش دادند
- ممکن است اختلال عملکردی را در کودکان تا حدودی کاهش دهند
- احتمالا نشانه‌های افسردگی را در کودکان اندکی کاهش دادند
- ممکن است نشانه‌های اضطراب را در کودکان اندکی کاهش دهند
- احتمالا نشانه‌های دیسترس/PTSD را در کودکان تا حدودی کاهش دادند
مداخلات پیشگیرانه مشخص، در مقایسه با مراقبت‌های معمول:
- ممکن است عوارض جانبی را در بزرگسالان کاهش دهند
- احتمالا اختلال عملکردی را در بزرگسالان تا حدودی کاهش دادند
- اختلال عملکردی را در کودکان تا حدودی کاهش دادند
- نشانه‌های افسردگی را در کودکان اندکی کاهش دادند
- ممکن است نشانه‌های دیسترس/PTSD را در کودکان تا حدودی کاهش دهند
نشان داده شده که ارائه مداخلات پیشگیرانه مشخص ممکن است از طریق تغییر کار، پیامدهای سلامت روان را بهبود بخشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
محدودیت‌های شواهد در این مرور، از عدم وجود ارزیابی‌های مرتبط با کاهش بروز اختلالات روانی در مطالعات پیشگیرانه، و عدم وجود تفاوت‌های قابل تشخیص در قابلیت پذیرش مداخله، ناشی می‌شود. علاوه بر این، تعداد محدود کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که پیامدهای ثانویه را گزارش می‌کنند، و کیفیت پائین آنها، نتوانستند تاثیرات سودمند بالینی قابل توجه مداخلات پیشگیرانه مورد مطالعه را برای برخی از پیامدها در جمعیت کودکان و بزرگسالان نشان دهند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور، بانک‌های اطلاعاتی را تا نوامبر 2021 جست‌وجو کردند تا تمام کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده مرتبط را پیدا و وارد کنند.
شواهد نشان داد که ارائه مداخلات پیشگیرانه از طریق کارکنان شاغل در سطح اولیه خدمات سلامت - نوعی تغییر کار (task-shifting) - ممکن است پیامدهای سلامت روان را بهبود بخشد. اطمینان ما به این یافته‌ها تحت تاثیر خطر سوگیری و سطوح قابل توجهی از ناهمگونی (heterogeneity) قرار گرفت. ایجاد یک شبکه حمایتی از زیرساخت‌ها و پژوهش‌ها می‌تواند این روش ارائه را در سراسر LMICها تقویت کرده و استفاده از آن را افزایش دهد.
شکاف پژوهشی قابل توجهی در زمینه مداخلات پیشگیرانه همگانی، انتخابی، و مشخص، به منظور ارتقای سلامت روان و پیشگیری از اختلالات روانی وجود دارد. موانعی که برای پر کردن این شکاف پژوهشی به چشم می‌خورند، عبارتند از: کمبود منابع انسانی ماهر، نابرابری‌های بزرگ در توزیع و استفاده از منابع، و انگ اجتماعی.
ارزیابی اثربخشی ارائه مداخلات توسط کارکنان شاغل در سطوح اولیه ارائه خدمات سلامت برای ارتقای سلامت روان و مداخلات پیشگیرانه همگانی، و برای پیشگیری انتخابی و مشخص از بروز اختلالات روانی یا نشانه‌های بیماری روانی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs). بررسی تاثیر ارائه مداخله توسط کارکنان شاغل در سطوح اولیه ارائه خدمات سلامت بر کاربرد منابع و هزینه‌های آنها.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ ایندکس مدیکوس جهانی (Global Index Medicus)؛ PsycInfo؛ WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov را از ابتدا تا 29 نوامبر 2021 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) در رابطه با مداخلات کارکنان شاغل در سطوح اولیه ارائه خدمات سلامت و/یا در جامعه به منظور ارتقای سلامت روان و/یا پیشگیری از اختلالات روانی در برابر هرگونه شرایط کنترل در بزرگسالان و کودکان ساکن در LMICها.
تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) یا تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، و خطرات نسبی (RR) برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data)، با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model)، استفاده شدند. داده‌ها را در نقاط زمانی 0 تا 1؛ 1 تا 6، و 7 تا 24 ماه پس از مداخله آنالیز کردیم. برای SMDها، 0.20 تا 0.49 نشان‌دهنده تاثیرات بالینی کوچک، 0.50 تا 0.79 نشان‌دهنده تاثیرات بالینی متوسط، و ≥ 0.80 نشان‌دهنده تاثیرات بالینی بزرگ بود. خطر سوگیری (risk of bias; RoB) را با استفاده از RoB2 کاکرین ارزیابی کردیم.
توصیف مطالعات
تعداد 113 مطالعه را با 32,992 شرکت‌کننده (97 RCT؛ 19,570 شرکت‌کننده در متاآنالیز) برای گنجاندن در این مرور شناسایی کردیم. نوزده RCT در کشورهایی با سطح درآمد پائین، 27 مورد در کشورهایی با سطح درآمد متوسط و رو به پائین، 2 مورد در کشورهایی با سطح درآمد متوسط، 58 مورد در کشورهایی با سطح درآمد متوسط و رو به بالا، و 7 مورد در کشورهایی با سطح درآمدی مختلط انجام شدند. هشتاد و سه RCT شامل بزرگسالان و 30 RCT شامل کودکان بودند. کادرهای کارکنان شاغل در سطوح اولیه ارائه خدمات سلامت، کارکنان سلامت در بخش مراقبت‌های اولیه (38 مطالعه)، کارکنان شاغل در سطح جامعه (71 مطالعه)، هر دو (2 مطالعه)، و گزارش‌نشده (2 مطالعه) به کار گرفته شدند. مداخلات در 22 مطالعه پیشگیرانه همگانی/ارتقا، در 36 مطالعه انتخابی، و در 55 RCT پیشگیرانه مشخص بودند.
خطر سوگیری
شایع‌ترین نگرانی‌ها در مورد خطر سوگیری شامل سوگیری عملکرد (performance bias)، سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) بودند.
تاثیرات مداخله
اصطلاحات «احتمالا (probably)»، «ممکن است (may)»، یا «نامطمئن (uncertain)»، نشان‌دهنده شواهدی با قطعیت «متوسط»، «پائین» یا «بسیار پائین» هستند.
*قطعیت شواهد (با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)) در 0 تا 1 ماه پس از ارائه مداخله، همانطور که در پروتکل مرور مشخص شد، ارزیابی شد. در چکیده این مطالعه، نتایج پیامدهایی را که شواهد مربوط به آنها از دست رفته بوده یا بسیار نامطمئن بودند، گزارش نکردیم.
بزرگسالان
ارتقا/مداخلات پیشگیرانه همگانی، در مقایسه با مراقبت‌های معمول:
- احتمالا نشانه‌های اضطراب را اندکی کاهش دادند (MD: -0.14؛ 95% CI؛ 0.27- تا 0.01-؛ 1 کارآزمایی، 158 شرکت‌کننده)
- ممکن است نشانه‌های دیسترس/PTSD را کمی کاهش دهند (SMD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.41- تا 0.08-؛ 4 کارآزمایی، 722 شرکت‌کننده)
مداخلات پیشگیرانه انتخابی، در مقایسه با مراقبت‌های معمول:
- احتمالا نشانه‌های افسردگی را اندکی کاهش دادند (SMD: -0.69؛ 95% CI؛ 1.08- تا 0.30-؛ 4 کارآزمایی، 223 شرکت‌کننده)
مداخلات پیشگیرانه مشخص، در مقایسه با مراقبت‌های معمول:
- ممکن است عوارض جانبی را کاهش دهند (1 کارآزمایی، 547 شرکت‌کننده)
- احتمالا اختلال عملکرد را اندکی کاهش دادند (SMD: -0.12؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.15-؛ 4 کارآزمایی، 663 شرکت‌کننده)
کودکان
ارتقا/مداخلات پیشگیرانه همگانی، در مقایسه با مراقبت‌های معمول:
- ممکن است کیفیت زندگی آنها را بهبود بخشند (SMD: -0.25؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.11-؛ 2 کارآزمایی، 803 شرکت‌کننده)
- ممکن است عوارض جانبی را کاهش دهند (1 کارآزمایی، 694 شرکت‌کننده)
- ممکن است نشانه‌های افسردگی را تا حدودی کاهش دهند (MD: -3.04؛ 95% CI؛ 6- تا 0.08-؛ 1 کارآزمایی، 160 شرکت‌کننده)
- ممکن است نشانه‌های اضطراب را تا حدودی کاهش دهند (MD: -2.27؛ 95% CI؛ 3.13- تا 1.41-؛ 1 کارآزمایی، 183 شرکت‌کننده)
مداخلات پیشگیرانه انتخابی، در مقایسه با مراقبت‌های معمول:
- احتمالا نشانه‌های افسردگی را اندکی کاهش دادند (SMD: 0؛ 95% CI؛ 0.16- تا 0.15-؛ 2 کارآزمایی، 638 شرکت‌کننده)
- ممکن است نشانه‌های اضطراب را تا حدودی کاهش دهند (MD: 4.50؛ 95% CI؛ 12.05- تا 21.05؛ 1 کارآزمایی، 28 شرکت‌کننده)
- احتمالا نشانه‌های دیسترس/PTSD را اندکی کاهش دادند (MD: -2.14؛ 95% CI؛ 3.77- تا 0.51-؛ 1 کارآزمایی، 159 شرکت‌کننده)
مداخلات پیشگیرانه مشخص، در مقایسه با مراقبت‌های معمول:
- ممکن است اختلال عملکرد را اندکی کاهش دادند (SMD: -0.29؛ 95% CI؛ 0.47- تا 0.10-؛ 2 کارآزمایی، 448 شرکت‌کننده)
- نشانه‌های افسردگی را اندکی کاهش دادند (SMD: -0.18؛ 95% CI؛ 0.32- تا 0.04-؛ 4 کارآزمایی، 771 شرکت‌کننده)
- ممکن است نشانه‌های دیسترس/PTSD را اندکی کاهش دهند (SMD: 0.24؛ 95% CI؛ 1.28- تا 1.76-؛ 2 کارآزمایی، 448 شرکت‌کننده)
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.