نقش جراحی آرتروسکوپی در مدیریت بالینی بیماری دژنراتیو زانو

پیشینه

بیماری دژنراتیو زانو (استئوآرتریت زانو که پوشش مفصل و منیسک‌ها را درگیر می‌کند) شایع‌ترین علت زانو درد، تورم و سفتی مفصل زانو است که منجر به مشکل در راه رفتن می‌شود. در این وضعیت، غضروف مفصل زانو آسیب می‌بیند و در موارد شدید باعث اصطکاک در سطوح مفصلی و تشکیل استخوان جدید می‌شود. در جراحی آرتروسکوپی زانو غضروف آسیب‌دیده و بافت شل برداشته شده و سطوح مفصل زانو صاف می‌شوند.

ویژگی‌های مطالعه

تعداد 16 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (2105 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که تا 16 اپریل 2021 منتشر شدند. کارآزمایی‌ها در کانادا، دانمارک، فنلاند، ایتالیا، نروژ، پاکستان، کره جنوبی، اسپانیا، سوئد، هلند و ایالات متحده آمریکا انجام شدند.

به‌طور کلی، حدود 56% از شرکت‌کنندگان زن بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 46 تا 65 سال و میانگین طول مدت نشانه‌ها از 1.6 ماه تا 4.4 سال متغیر بود. از نه کارآزمایی که منبع تامین مالی خود را گزارش کردند، هیچ یک بودجه‌ای را از صنعت دریافت نکردند. هفت کارآزمایی دیگر منبع مالی خود را گزارش نکردند.

در اینجا ارائه گزارش را به مقایسه اصلی، جراحی آرتروسکوپی در برابر جراحی ساختگی (sham) محدود می‌کنیم.

نتایج کلیدی

در مقایسه با جراحی ساختگی، جراحی آرتروسکوپی مزیت کمی داشت:

درد (نمرات پائین‌تر یعنی درد کمتر)

بهبود درد معادل 4.6 امتیاز بهتر (0.02 امتیاز بهتر تا 9 امتیاز بهتر) در مقیاس 0 تا 100 با جراحی آرتروسکوپی نسبت به دارونما، 3 ماه پس از جراحی بود.

• افرادی که جراحی آرتروسکوپی داشتند، درد پس از جراحی خود را 35.5 امتیاز ارزیابی کردند.

• افرادی که جراحی ساختگی داشتند، درد پس از جراحی خود را 40.1 امتیاز ارزیابی کردند.

عملکرد زانو (نمرات بالاتر یعنی عملکرد بهتر)

بهبود عملکرد زانو 0.1 امتیاز بهتر (3.2 امتیاز بدتر تا 3.4 امتیاز بهتر) در مقیاس 0 تا 100 امتیازی با جراحی آرتروسکوپی نسبت به دارونما، 3 ماه پس از جراحی بود.

• افرادی که جراحی آرتروسکوپی داشتند، عملکرد زانوی خود را پس از جراحی 76.0 امتیاز ارزیابی کردند.

• افرادی که جراحی ساختگی داشتند، عملکرد زانوی خود را پس از جراحی 75.9 امتیاز ارزیابی کردند.

کیفیت زندگی مختص زانو (نمرات بالاتر یعنی کیفیت زندگی بهتر)

بهبود کیفیت زندگی مختص زانو 5.6 امتیاز بهتر (0.4 امتیاز بهتر تا 10.7 امتیاز بهتر) در مقیاس 0 تا 100 امتیازی با جراحی آرتروسکوپی نسبت به دارونما، 3 ماه پس از جراحی بود.

• افرادی که جراحی آرتروسکوپی داشتند، کیفیت زندگی خود را پس از جراحی 75.3 امتیاز ارزیابی کردند.

• افرادی که جراحی ساختگی داشتند، کیفیت زندگی خود را پس از جراحی 69.7 امتیاز ارزیابی کردند.

موفقیت درمان (رتبه‌بندی شده توسط شرکت‌کنندگان)

%8 افراد بیشتری، درمان خود را موفقیت‌آمیز رتبه‌بندی کردند (25% کمتر تا 63% بیشتر)، یا 8 نفر بیشتر در هر 100 بیمار، در مدت 5 سال پس از جراحی.

• 82 نفر از 100 بیمار موفقیت درمان را با جراحی آرتروسکوپی گزارش کردند.

• 74 نفر از هر 100 بیمار، درمان را با جراحی ساختگی موفقیت‌آمیز گزارش کردند.

عوارض جانبی جدی

%2 افراد بیشتری (2% کمتر تا 10% بیشتر)، یا 2 نفر بیشتر در هر 100 بیمار، در مدت 5 سال پس از جراحی، دچار عوارض جانبی جدی شدند.

• 8 نفر از هر 100 بیمار، عوارض جانبی جدی را با جراحی آرتروسکوپی گزارش کردند.

• 6 نفر از هر 100 بیمار، عوارض جانبی جدی را با جراحی ساختگی گزارش کردند.

عوارض جانبی کلی

%2 افراد بیشتری (3% کمتر تا 11% بیشتر)، یا 2 نفر بیشتر در هر 100 بیمار، در مدت 5 سال پس از جراحی، دچار عوارض جانبی شدند.

• 17 نفر از هر 100 بیمار، ابتلای خود را به عوارض جانبی با جراحی آرتروسکوپی گزارش کردند.

• 15 نفر از هر 100 بیمار، ابتلای خود را به عوارض جانبی با جراحی ساختگی گزارش کردند.

نیاز به انجام جراحی بعدی زانو

%2 افراد بیشتری (0.1% کمتر تا 9% بیشتر)، یا 2 نفر بیشتر در هر 100 بیمار، در مدت 5 سال پس از جراحی، تحت جراحی بعدی زانو قرار گرفتند.

• 4 نفر از هر 100 بیمار، تعویض زانو یا استئوتومی (osteotomy) (جراحی زانو که شکل استخوان را تغییر می‌‌دهد) را با جراحی آرتروسکوپی انجام دادند.

• از هر 100 بیمار 2 نفر تعویض زانو یا استئوتومی با جراحی ساختگی انجام دادند.

قطعیت شواهد

ما مطمئن هستیم که آرتروسکوپی زانو هیچ مزیت بالینی مهمی از نظر درد و عملکرد ندارد. نسبتا مطمئن هستیم که آرتروسکوپی زانو احتمالا هیچ مزیت بالینی مهمی را در کیفیت زندگی مختص زانو نسبت به پروسیجر دارونما بر جای نمی‌گذارد. آرتروسکوپی زانو در مقایسه با دارونما ممکن است موفقیت گزارش‌شده را توسط شرکت‌کننده افزایش ندهد. به دلیل تفاوت بین کارآزمایی‌ها در ارائه گزارش از موفقیت جراحی و تعداد کم رویدادها، به شواهد اعتماد کمی داریم. در مورد خطر عوارض جانبی جدی و کلی در جراحی آرتروسکوپی در برابر جراحی ساختگی چندان مطمئن نیستیم: به دلیل کم بودن تعداد رویدادها و گزارش ناقص اطلاعات مطالعه، شواهد نامطمئن بود.

عوارض جانبی مرتبط با جراحی عبارت بودند از تعویض کامل زانو، استئوتومی، آرتروسکوپی مکرر، آرتروسکوپی در زانوی مقابل، ضایعه عصب جلدی (آسیب به اعصاب پوست)، عفونت عمیق یا سطحی، درد عمومی زانو، تورم، بی‌ثباتی، سفتی یا کاهش دامنه حرکت در زانوی آسیب‌دیده یا زانوی مقابل، همارتروز (خونریزی داخل مفصل زانو)، مرگ‌ومیر، انفارکتوس حاد میوکارد (سکته قلبی)، هیپوکسمی (کاهش اکسیژن خون)، ترومبوز ورید عمقی (تشکیل لخته خونی در وریدهای عمقی)، تاندونیت (التهاب تاندون‌ها)، درد ناشی از سقوط یا تروماهای دیگر، پارگی کیست بیکر (Baker's cyst) (کیسه پر از مایع در پشت زانو)، و درد کمر یا مفصل ران یا پا.

جراحی آرتروسکوپی نسبت به پروسیجر ساختگی ممکن است به انجام جراحی‌های کمی بیشتر در زانو (تعویض یا استئوتومی) منجر شود یا تفاوتی را ایجاد نکند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

جراحی آرتروسکوپی مزیتی اندک یا عدم مزیت بالینی مهمی بر درد یا عملکرد بیمار دارد، احتمالا مزایای بالینی مهمی را در کیفیت زندگی مختص زانو بر جای نمی‌گذارد، و ممکن است موفقیت درمان را در مقایسه با پروسیجر ساختگی بهبود نبخشد. این مداخله در مقایسه با کنترل ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت، یا افزایش جزئی در عوارض جانبی جدی و کلی شود، اما شواهد از قطعیت پائینی برخوردار هستند. این موضوع که جراحی آرتروسکوپی منجر به افزایش کمی در احتمال جراحی بعدی زانو (جایگزینی یا استئوتومی) در مقایسه با کنترل می‌شود یا خیر، هنوز هم حل‌نشده باقی مانده است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

علیرغم دستورالعمل‌های بالینی که استفاده از جراحی آرتروسکوپی زانو را اکیدا توصیه نمی‌کنند، این نوع جراحی هم‌چنان یک روش درمانی شایع برای مدیریت بالینی استئوآرتریت علامت‌دار زانو، از جمله برای پارگی‌های دژنراتیو منیسک است. این مرور کاکرین یک نسخه به‌روز شده از مرور سیستماتیک غیر-کاکرین است که در سال 2017 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و مضرات جراحی آرتروسکوپی، از جمله دبریدمان، منیسکتومی پارشیال (partial menisectomy) یا هر دو، در مقایسه با جراحی ساختگی (placebo) یا درمان غیر-جراحی در افراد مبتلا به بیماری دژنراتیو زانو (استئوآرتریت، پارگی دژنراتیو منیسک، یا هر دو).

روش‌های جست‌وجو: 

در این مرور، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را تا 16 اپریل 2021، بدون اعمال محدودیت زبانی، جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا کارآزمایی‌هایی را وارد مرور کردیم که از روش‌های شبه-تصادفی‌سازی شده در تخصیص شرکت‌کننده استفاده کردند، به مقایسه جراحی آرتروسکوپی با جراحی ساختگی یا مداخلات غیر-جراحی (مانند ورزش، تزریق‌ها، لاواژ/شست‌وشو (irrigation) غیر-آرتروسکوپی، درمان دارویی، و مکمل‌ها و درمان‌های تکمیلی) در افراد مبتلا به بیماری دژنراتیو علامت‌دار زانو (استئوآرتریت یا پارگی دژنراتیو منیسک یا هر دو) پرداختند. پیامدهای اصلی عبارت بودند از درد، عملکرد، موفقیت درمان که توسط شرکت‌کننده گزارش شود، کیفیت زندگی مختص زانو، عوارض جانبی جدی، عوارض جانبی و جراحی زانو (جایگزینی یا استئوتومی (osteotomy)).

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. مقایسه اولیه شامل جراحی آرتروسکوپی در مقایسه با جراحی ساختگی (placebo) برای پیامدهایی بود که مزایای جراحی را اندازه‌گیری می‌کردند، اما داده‌های حاصل از همه گروه‌های کنترل را برای ارزیابی آسیب‌ها و جراحی زانو (جایگزینی یا استئوتومی) ترکیب کردیم.

نتایج اصلی: 

شانزده کارآزمایی (2105 شرکت‌کننده) معیارهای ورود ما را داشتند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان، از 46 تا 65 سال متغیر بوده، و 56% شرکت‏‌کنندگان، زن بودند. چهار کارآزمایی (380 شرکت‌کننده) جراحی آرتروسکوپی را با جراحی ساختگی مقایسه کردند. برای دیگر کارآزمایی‌ها، جراحی آرتروسکوپی با ورزش (هشت کارآزمایی، 1371 شرکت‌کننده)، تزریق داخل-مفصلی گلوکوکورتیکوئید (یک کارآزمایی، 120 شرکت‌کننده)، لاواژ غیر-آرتروسکوپی (یک کارآزمایی، 34 شرکت‌کننده)، مصرف داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (یک کارآزمایی، 80 شرکت‌کننده) و تزریق هفتگی اسید هیالورونیک (hyaluronic acid) به مدت پنج هفته (یک کارآزمایی، 120 شرکت‌کننده) مقایسه شد. اکثر کارآزمایی‌های بدون کنترل دارونما مستعد سوگیری بودند: به ویژه سوگیری‌های انتخاب (56%)، عملکرد (75%)، تشخیص (75%)، ریزش نمونه (attrition) (%44) و گزارش‌دهی انتخابی (75%). کارآزمایی‌های کنترل‌شده با دارونما کمتر مستعد سوگیری بودند و هیچ کدام در معرض خطر سوگیری عملکرد یا تشخیص قرار نداشتند. در اینجا ارائه گزارش را به مقایسه اصلی، جراحی آرتروسکوپی در برابر جراحی ساختگی محدود می‌کنیم.

شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهد که جراحی آرتروسکوپی منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درد یا عملکرد طی سه ماه پس از جراحی می‌شود، شواهدی با قطعیت متوسط حاکی از آن است که احتمالا بهبودی کمی در کیفیت زندگی مختص زانو سه ماه پس از جراحی وجود داشته یا هیچ سطحی از بهبودی مشاهده نشد، و شواهد با قطعیت پائین نشان داد که جراحی آرتروسکوپی در مقایسه با جراحی ساختگی ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در موفقیت گزارش‌شده توسط شرکت‌کنندگان، تا پنج سال، شود.

میانگین نمره درد پس از جراحی در گروه دارونما 40.1 امتیاز در مقیاس 0 تا 100 بود (نمره کمتر نشان‌دهنده درد کمتر) در مقایسه با 35.5 امتیاز در گروه جراحی آرتروسکوپی، تفاوت 4.6 امتیازی بهتر بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 امتیاز بهتر تا 9 امتیاز بهتر؛ I2 = 0%؛ 4 کارآزمایی، 309 شرکت‌کننده). میانگین عملکرد بیمار پس از جراحی در گروه دارونما 75.9 امتیاز در مقیاس رتبه‌بندی 0 تا 100 (نمره بالاتر نشان‌دهنده عملکرد بهتر) در مقایسه با 76 امتیاز در گروه جراحی آرتروسکوپی بود، تفاوت معادل 0.1 امتیاز بهتر بود (95% CI؛ 3.2 امتیاز بدتر تا 3.4 امتیاز بهتر؛ I2 = 0%؛ 3 کارآزمایی، 302 شرکت‌کننده).

میانگین کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مختص زانو پس از جراحی در گروه دارونما 69.7 امتیاز در مقیاس رتبه‌بندی 0 تا 100 (نمره بالاتر نشان‌دهنده کیفیت زندگی بهتر) در مقایسه با 75.3 امتیاز در گروه جراحی آرتروسکوپی بود، تفاوت معادل 5.6 امتیاز بهتر بود (95% CI؛ 0.36 امتیاز بهتر تا 10.68 امتیاز بهتر؛ I2 = 0%؛ 2 کارآزمایی، 188 شرکت‌کننده). سطح قطعیت این شواهد را به متوسط کاهش دادیم زیرا 95% فاصله اطمینان ایجاد تغییر مهم بالینی را تائید نمی‌کند یا آن را منتفی نمی‌داند.

پس از انجام جراحی تا پنج سال، 74 نفر از 100 بیمار موفقیت درمان را با جراحی ساختگی و 82 نفر از 100 بیمار موفقیت درمان را با جراحی آرتروسکوپی گزارش کردند (خطر نسبی (RR): 1.11؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.86؛ I2 = 53%؛ 3 کارآزمایی، 189 شرکت‌کننده). به دلیل غیر-مستقیم بودن جدی (تنوع در تعریف و زمان‌بندی اندازه‌گیری پیامد) و عدم-دقت جدی (تعداد کم رویدادها)، سطح قطعیت این شواهد را به پائین کاهش دادیم.

در مورد اینکه خطر عوارض جانبی جدی یا کلی با جراحی آرتروسکوپی در مقایسه با جراحی ساختگی یا مداخلات غیر-جراحی افزایش می‌یابد یا خیر، کمتر مطمئن هستیم. بروز عوارض جانبی جدی در 6 نفر از 100 بیمار در گروه‌های کنترل و 8 نفر از 100 بیمار در گروه‌های آرتروسکوپی از هشت کارآزمایی گزارش شد (RR: 1.35؛ 95% CI؛ 0.64 تا 2.83؛ I2 = 47%؛ 8 کارآزمایی، 1206 شرکت‌کننده). پانزده نفر از 100 بیمار عوارض جانبی را با مداخلات کنترلی و 17 نفر از 100 بیمار، ابتلا را به عوارض جانبی با جراحی تا پنج سال گزارش کردند (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.70؛ I2 = 48%؛ 9 کارآزمایی، 1326 شرکت‌کننده). قطعیت شواهد پائین بود، که به دلیل عدم-دقت جدی (تعداد کم رویدادها) و احتمال سوگیری گزارش‌دهی (گزارش ناقص پیامد بین مطالعات) تا دو سطح کاهش یافت. عوارض جانبی جدی شامل مرگ‌ومیر، آمبولی ریه، انفارکتوس حاد میوکارد، ترومبوز ورید عمقی و عفونت عمیق بود.

نیاز به انجام جراحی بعدی زانو (جایگزینی یا استئوتومی فوقانی تیبیا) در 2 نفر از 100 بیمار در گروه‌های کنترل و 4 نفر از 100 بیمار در گروه‌های جراحی آرتروسکوپی تا پنج سال در چهار کارآزمایی گزارش شد (RR: 2.63؛ 95% CI؛ 0.94 تا 7.34؛ I2 = 11%؛ 4 کارآزمایی، 864 شرکت‌کننده). سطح قطعیت شواهد پائین بود، که به دلیل کم بودن تعداد رویدادها تا دو سطح کاهش یافت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری