پیشینه
بیماری پارکینسون (Parkinson's disease; PD) یک اختلال پیشرونده در سیستم عصبی است که عمدتا افراد بالای 60 سال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. نشانه‌ها به تدریج شروع شده و شامل مشکلات حرکتی مانند لرزش، سفتی بدن، کندی حرکت و تعادل و مشکلات در هماهنگی اندام‌ها می‌شود. افراد مبتلا به PD هم‌چنین ممکن است مشکلات عاطفی و خلق‌وخو، خستگی، مشکلات خواب و مشکلاتی در تفکر پیدا کنند. این اختلال قابل درمان نیست، اما می‌توان نشانه‌ها را برای مثال، با دارو یا جراحی، تسکین بخشید. علاوه بر این، فیزیوتراپی یا دیگر اشکال فعالیت فیزیکی مانند رقص ممکن است برای افراد مبتلا به PD منفعت داشته باشند. اما مشخص نیست که برخی از این تمرینات بهتر از تمرینات دیگر عمل می‌کنند یا خیر.
هدف ما چه بود؟
ما می‌خواستیم بدانیم که چه نوع فعالیت فیزیکی برای بهبود حرکت و کیفیت زندگی افراد مبتلا به PD اثربخشی بیشتری دارد. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که چه نوع ورزشی کمترین تاثیرات ناخواسته را ایجاد می‌کند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که فعالیت فیزیکی را با عدم انجام آنها یا با نوع دیگری از فعالیت فیزیکی مقایسه کردند. نتایج کوتاهمدت آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام مطالعه و تعداد افراد حاضر در مطالعه، رتبه‌بندی کردیم. فقط نتایج کوتاهمدت را مطالعه کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 156 مطالعه را در مورد انواع مختلف فعالیت فیزیکی برای افراد مبتلا به PD پیدا کردیم. این مطالعات در مجموع شامل 7939 نفر بودند. کوچک‌ترین مطالعه روی 10 نفر و بزرگ‌ترین آنها با حضور 474 نفر انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین 60 و 74 سال متغیر بود. مطالعات در کشورهای مختلف سراسر جهان انجام شدند، بیشترین تعداد (34) در ایالات متحده آمریکا صورت گرفتند. از مطالعات وارد شده، 71 مورد (3196 نفر) اطلاعاتی را در مورد تحرک ارائه کردند؛ 55 مورد (3283 نفر) اطلاعاتی را در مورد کیفیت زندگی، و 85 مورد (5192 نفر) اطلاعاتی را در مورد عوارض جانبی ارائه دادند.
نتایج کلیدی این مرور چه هستند؟
بسیاری از انواع فعالیت‌های فیزیکی در مقایسه با عدم انجام آنها، تاثیر خوبی در افراد مبتلا به PD داشتند.
رقص تاثیر مفید متوسطی بر حرکت می‌گذارد. تمرینات مبتنی بر آب، تمرین راه رفتن/تعادل/عملکرد، و تمرینی که از چندین نوع ورزش تشکیل شده (یعنی تمرین چند دامنه‌ای) ممکن است تاثیر مفید متوسطی بر حرکت داشته باشند. تمرینات ذهن-بدن (مثلا تای چی (tai chi) یا یوگا) و تمرینات استقامتی ممکن است تاثیر مفید کمی بر بهبود حرکت داشته باشند. تمرین انعطاف‌پذیری می‌تواند تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر حرکت داشته باشد. در مورد تاثیرات تمرینات قدرتی/مقاومتی و درمان فیزیکی مختص PD یعنی «Lee Silverman Voice training BIG (LSVT BIG)» بر حرکت بسیار نامطمئن هستیم.
تمرین مبتنی بر آب احتمالا تاثیر مفید زیادی بر کیفیت زندگی بر جای می‌گذارد. تمرینات استقامتی ممکن است تاثیر متوسطی داشته و تمرین راه رفتن/تعادل/عملکرد و تمرینات چند دامنه‌ای می‌توانند تاثیر مفید کمی بر کیفیت زندگی بر جای بگذارند. در مورد تاثیرات تمرین ذهن-بدن، بازی، تمرین قدرتی/مقاومتی، رقص، LSVT BIG و تمرینات انعطاف‌پذیری بر کیفیت زندگی بسیار نامطمئن هستیم.
میزان اعتماد ما به تاثیرات درمان از سطح بالا تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد. سطح اعتماد ما به دو دلیل کاهش یافت. اول آنکه، همه مطالعات اطلاعاتی را در مورد حرکت یا کیفیت زندگی همه افرادی که در مطالعه شرکت کردند، ارائه ندادند. دوم اینکه، مطالعات بسیار کوچک بودند.
فقط 85 مطالعه اطلاعاتی را در مورد عوارض جانبی ارائه کردند، و بیشتر فقط برای گروه‌های فعالیت فیزیکی بودند، نه گروه‌هایی که این تمرینات را انجام ندادند. در 40 مطالعه وقوع هیچ موردی از عوارض جانبی گزارش نشد. در چهار مطالعه وقوع عوارض جانبی جدی گزارش نشد. در 28 مطالعه تاثیرات ناخواسته مداخله گزارش شد. بیشترین موارد گزارش شده از تاثیرات ناخواسته، زمین خوردن (18 مطالعه) و درد (10 مطالعه) بودند. ما نمی‌توانیم بگوییم چه نوع ورزشی کمترین عوارض جانبی را دارد زیرا مطالعات اطلاعاتی را در مورد همه مواردی که نیاز داشتیم، ارائه ندادند. به همین دلیل است که در مورد نتایج مربوط به عوارض ناخواسته ناشی از مداخله بسیار نامطمئن هستیم.
این یافته‌ها به چه معنا است؟
ما دریافتیم که بسیاری از انواع فعالیت‌های فیزیکی می‌توانند به بهبود حرکت و کیفیت زندگی افراد مبتلا به PD کمک کنند. شواهد کمی را پیدا کردیم که انواع خاصی از ورزش بهتر از انواع دیگر عمل می‌کنند. بنابراین، برای حرکت و کیفیت زندگی، فکر می‌کنیم که فعالیت فیزیکی مهم است، اما نوع دقیق ورزش ممکن است اهمیت کمتری داشته باشد. با این حال، این امر امکان‌پذیر است که برخی از نشانه‌ها با انواع خاصی از تمرینات که برای افراد مبتلا به PD تببین شده‌اند، به بهترین وجه تسکین یابند. به نظر می‌رسد انواع تمریناتی را که در این مرور گنجاندیم، کاملا بی‌خطر هستند.
انجام مطالعات بزرگ‌تر و به خوبی طراحی شده برای افزایش اعتماد ما به شواهد مورد نیاز است. هم‌چنین، برای درک ویژگی‌هایی که بر تاثیرات ورزش اثر می‌گذارند، انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است. انجام مطالعات بیشتر شامل افرادی که نشانه‌های بدتری دارند، می‌تواند به تعمیم نتایج به افراد مبتلا به PD بیشتری کمک کند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا می 2021 به‌روز است.
شواهدی را از تاثیرات مفید مداخله بر شدت علائم حرکتی و QoL برای بیشتر انواع فعالیت فیزیکی در افراد مبتلا به PD حاضر در این مرور یافتیم، اما شواهد کمی حاکی از تفاوت بین این مداخلات وجود دارد. بنابراین، مرور ما اهمیت انجام فعالیت فیزیکی را با توجه به پیامدهای اولیه یعنی شدت علائم حرکتی و QoL برجسته می‌کند، در حالی که نوع دقیق ورزش ممکن است دارای اهمیت ثانویه باشد. نکته قابل توجه این است که نتیجه‌گیری با این احتمال هم‌سو و سازگار است که نشانه‌های حرکتی خاص ممکن است به‌طور موثری توسط برنامه‌های اختصاصی PD درمان شوند. اگرچه شواهد در مورد تاثیر ورزش بر خطر عوارض جانبی بسیار نامطمئن است، مداخلات موجود در مرور نسبتا بی‌خطر توصیف شدند. انجام مطالعات بزرگ‌تر و به خوبی انجام شده برای افزایش اعتماد به شواهد مورد نیاز است. انجام مطالعات بیشتر با ورود افراد مبتلا به بیماری پیشرفته و اختلالات شناختی ممکن است به گسترش تعمیم‌پذیری یافته‌ها به طیف گسترده‌تری از افراد مبتلا به PD کمک کند.
انجام فعالیت فیزیکی در مدیریت بالینی بیماری پارکینسون (Parkinson's disease; PD) موثر است، اما مزیت نسبی انواع مختلف ورزش نامشخص باقی مانده است.
مقایسه تاثیرات انواع مختلف فعالیت فیزیکی در بزرگسالان مبتلا به PD بر شدت علائم حرکتی، کیفیت زندگی (QoL)، و وقوع عوارض جانبی، و ایجاد یک رتبه‌بندی درمانی معنی‌دار از نظر بالینی با استفاده از متاآنالیزهای شبکه‌ای (network meta-analyses; NMAs).
یک متخصص مجرب اطلاعات جست‌وجوی سیستماتیکی را در CENTRAL؛ MEDLINE و Embase، و پنج بانک اطلاعاتی دیگر برای یافتن مقالات مرتبط تا 17 می 2021 انجام داد. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع مطالعات شناسایی شده را تا به امروز جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که یک نوع فعالیت فیزیکی را در بزرگسالان مبتلا به PD با نوع دیگری از ورزش، گروه کنترل، یا هر دو، مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. در مواردی که اختلاف نظر وجود داشت، با نویسنده سوم مرور مشورت شد.
مداخلات را دسته‌بندی کرده و تاثیرات آنها را بر شدت علائم حرکتی، QoL، توقف در راه رفتن (freezing of gait)، و تحرک عملکردی و تعادل، تا شش هفته پس از مداخله با استفاده از NMAها آنالیز کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار خطر سوگیری 2 (RoB 2) ارزیابی کرده و اعتماد به شواهد را با استفاده از رویکرد CINeMA برای نتایج مربوط به شدت علائم حرکتی و QoL بررسی کردند. در مواردی که اختلاف نظر وجود داشت، با نویسنده سوم مرور مشورت کردیم.
به دلیل گزارش‌های ناهمگون از عوارض جانبی، داده‌های بی‌خطر بودن (safety) مداخله را به صورت نقل قول (narrative) خلاصه کرده و با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، سطح اعتماد خود را به شواهد ارزیابی کردیم.
تعداد 156 مورد RCT را با مجموع 7939 شرکت‌کننده مبتلا به بیماری عمدتا خفیف تا متوسط و بدون اختلال شناختی عمده وارد کردیم. تعداد شرکت‌کنندگان در هر مطالعه کم بود (میانگین 51، از 10 تا 474). NMAها در مورد شدت علائم حرکتی و QoL به ترتیب شامل داده‌های 71 (3196 شرکت‌کننده)، و 55 (3283 شرکت‌کننده) کارآزمایی بودند. هشتاد و پنج مطالعه (5192 شرکت‌کننده) داده‌های بی‌خطر بودن مداخله را ارائه کردند. در اینجا، نتایج اصلی را ارائه می‌دهیم.
شواهدی را از تاثیرات مفید اکثر انواع فعالیت‌های فیزیکی موجود در مرور در مقایسه با گروه کنترل غیر فعال مشاهده کردیم. تاثیرات مداخله بر شدت علائم حرکتی و QoL به صورت نمرات در مقیاس حرکتی به ترتیب در مقیاس یکپارچه رتبه‌بندی بیماری پارکینسون (Unified Parkinson Disease Rating Scale; UPDRS-M) و پرسشنامه 39 آیتمی بیماری پارکینسون (Parkinson's Disease Questionnaire; PDQ-39) بیان می‌شوند. برای هر دو مقیاس، نمرات بالاتر نشان دهنده بار (burden) بالاتر نشانه بیماری است. بنابراین، تخمین‌های منفی منعکس کننده بهبودی هستند (حداقل تفاوت مهم از نظر بالینی: 2.5- برای UPDRS-M و 4.72- برای PDQ-39).
شدت علائم حرکتی
شواهد به دست آمده از NMA (71 مطالعه؛ 3196 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که رقص تاثیر مفید متوسطی بر شدت علائم حرکتی دارد (تفاوت میانگین (MD): 10.32-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 15.54- تا 4.96-؛ قطعیت بالا)، و تمرینات مبتنی بر آب، راه رفتن/تعادل/عملکرد، و تمرینات چند دامنه‌ای ممکن است تاثیر مفید متوسطی بر شدت علائم حرکتی بر جای بگذارند (مبتنی بر آب: MD: -7.77؛ 95% CI؛ 13.27- تا 2.28-؛ راه رفتن/تعادل/عملکرد: MD: -7.37؛ 95% CI؛ 11.39- تا 3.35-؛ چند دامنه‌ای: MD: -6.97؛ 95% CI؛ 10.32- تا 3.62-؛ قطعیت پائین). شواهد هم‌چنین نشان می‌دهد که تمرینات ذهن-بدن و تمرینات استقامتی ممکن است تاثیر مفید کمی بر شدت علائم حرکتی داشته باشند (ذهن-بدن: MD: -6.57؛ 95% CI؛ 10.18- تا 2.81-؛ استقامتی: MD: -6.43؛ 95% CI؛ 10.72- تا 2.28-؛ قطعیت پائین). تمرینات انعطاف‌پذیری ممکن است تاثیری بی‌اهمیت یا عدم تاثیر بر شدت علائم حرکتی داشته باشند (MD: 2.01؛ 95% CI؛ 4.82- تا 8.98؛ قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیرات تمرینات قدرتی/مقاومتی و «Lee Silverman Voice training BIG (LSVT BIG)» بر شدت علائم حرکتی بسیار نامطمئن است (قدرتی/مقاومتی: MD: -6.97؛ 95% CI؛ 11.93- تا 2.01-؛ LSVT BIG: MD: -5.49؛ 95% CI؛ 14.74- تا 3.62؛ قطعیت بسیار پائین).
کیفیت زندگی
شواهد حاصل از NMA (55 مطالعه؛ 3283 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که تمرینات مبتنی بر آب احتمالا تاثیر مفید زیادی بر QoL دارند (MD: -14.98؛ 95% CI؛ 23.26- تا 6.52-؛ قطعیت متوسط). شواهد هم‌چنین حاکی از آن است که تمرینات استقامتی ممکن است تاثیر مفید متوسطی داشته و تمرین راه رفتن/تعادل/عملکردی و تمرینات چند دامنه‌ای احتمالا تاثیر مفید کمی بر QoL دارند (استقامتی: MD: -9.16؛ 95% CI؛ 15.68- تا 2.82-؛ راه رفتن/تعادل/عملکرد: MD: -5.64؛ 95% CI؛ 10.04- تا 1.23-؛ چند دامنه‌ای: MD: -5.29؛ 95% CI؛ 9.34- تا 1.06-؛ قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیرات تمرین ذهن-بدن، بازی کردن، تمرین قدرتی/مقاومتی، رقص، LSVT BIG، و تمرینات انعطاف‌پذیری بر QoL بسیار نامطمئن است (ذهن-بدن: MD: -8.81؛ 95% CI؛ 14.62- تا 3.00-؛ بازی: MD: -7.05؛ 95% CI؛ 18.50- تا 4.41؛ قدرتی/مقاومتی: MD: -6.34؛ 95% CI؛ 12.33- تا 0.35-؛ رقص: MD: -4.05؛ 95% CI؛ 11.28- تا 3.00؛ LSVT BIG: MD: 2.29؛ 95% CI؛ 16.03- تا 20.44؛ انعطاف‌پذیری: MD: 1.23؛ 95% CI؛ 11.45- تا 13.92؛ قطعیت بسیار پائین).
عوارض جانبی
فقط 85 مطالعه (5192 شرکت‌کننده) برخی داده‌های بی‌خطری مداخله را، عمدتا فقط برای گروه‌های مداخله، ارائه کردند. هیچ موردی از وقوع عوارض جانبی (AEs) در 40 مطالعه و AE جدی در چهار مطالعه گزارش نشد. AEها در 28 مطالعه رخ دادند. بیشترین موارد گزارش شده زمین خوردن (18 مطالعه) و درد (10 مطالعه) بودند. شواهد در مورد تاثیر فعالیت فیزیکی بر خطر عوارض جانبی بسیار نامطمئن است (قطعیت بسیار پائین).
در سراسر پیامدها، شواهد کمی را از تفاوت بین انواع ورزش مشاهده کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.