موضوع چیست؟
سرطان پستان متاستاتیک زمانی رخ می‌دهد که سرطان به مناطقی از بدن فراتر از پستان و غدد لنفاوی اطراف آن گسترش یابد. اگرچه سرطان پستان متاستاتیک عموما قابل درمان نیست، عموما پذیرفته شده که زنان مبتلا به بیماری متاستاتیک باید نوعی را از شیمی‌درمانی دریافت کنند تا در مقایسه با عدم درمان، به کاهش شدت نشانه‌های بیماری کمک کرده، روند پیشرفت سرطان را آهسته کرده، و بقای بیمار را بهبود بخشد. رژیم‌های شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم، در درمان تعدادی از انواع سرطان از جمله سرطان‌های ریه، بیضه، سر و گردن، مثانه و تخمدان تاثیرگذار هستند. با این حال، ثابت شده که در مقایسه با سایر گزینه‌های شیمی‌درمانی، باعث بروز عوارض جانبی بیشتری می‌شوند (مانند حالت تهوع و استفراغ، ریزش مو، کم-خونی، آسیب کلیوی و افت تعداد گلبول‌های سفید خون). دو داروی حاوی پلاتینوم که بیشتر از بقیه برای درمان سرطان پستان متاستاتیک مورد استفاده قرار می‌گیرند، عبارتند از کاربوپلاتین (carboplatin) و سیس‌پلاتین (cisplatin).
در یک مرور قبلی کاکرین، دریافتیم که مزیت رژیم‌های درمانی بر پایه پلاتینوم برای بقای زنان مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک اندک یا بدون مزیت بوده، و عوارض جانبی بیشتری مرتبط با سمیت آنها گزارش می‌شود. با این حال، در تجزیه‌وتحلیل گروه‌های مختلف زنان مبتلا به مرحله متاستاتیک بیماری، شواهد اولیه‌ای را مبنی بر مزیت این رژیم درمانی بر بقای زنان مبتلا به زیر-گروه سه‌گانه-منفی از سرطان متاستاتیک پستان یافتیم. اصطلاح «سه‌گانه-منفی» (triple-negative) به این واقعیت اشاره دارد که این زیر-گروه از سرطان پستان، از نظر گیرنده‌های استروژن (oestrogen receptor; ERs) و گیرنده‌های پروژسترون (progesterone receptor; PgRs) منفی است، و سطوح پائینی را از پروتئینی به نام گیرنده فاکتور رشد اپیدرمال انسانی 2 (human epidermal growth factor receptor 2; HER2) نشان می‌دهد.
مرور اخیر، شواهد موجود را در مورد رژیم‌های حاوی پلاتینوم در زنان مبتلا به زیر-گروه خاص سرطان پستان متاستاتیک سه‌گانه-منفی (triple-negative metastatic breast cancer; mTNBC) به‌روز می‌کند.
این موضوع چه اهمیتی دارد؟
mTNBC، حدود 12% تا 17% از موارد سرطان‌های پستان را تشکیل می‌دهد و با بقای کوتاه‌تر و احتمال بیشتر عود سرطان همراه است. در سال‌های اخیر، برخی از پژوهشگران این فرضیه را مطرح کرده‌اند که شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم ممکن است موثرتر از دیگر گزینه‌های شیمی‌درمانی در درمان mTNBC باشد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) برای بررسی این فرضیه طراحی و انجام شده‌اند.
ما پرسیدیم که:
درمان‌های شیمی‌درمانی حاوی یک عامل پلاتینوم در مقایسه با درمان‌های شیمی‌درمانی بدون یک داروی پلاتینوم، در درمان زنان مبتلا به mTNBC بیشتر موثرند یا کمتر؟
آنچه ما پیدا کردیم:
10 مطالعه با شرکت 1349 زن. شواهد تا سپتامبر 2019 به‌روز است. این مرور نشان داد که در زنان مبتلا به mTNBC، درمان شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم:
- ممکن است میزان بقای بیمار را نسبت به شیمی‌درمانی بدون پلاتینوم افزایش دهد؛
- تعداد موارد عود سرطان پستان را در مقایسه با شیمی‌درمانی که حاوی پلاتینوم نبود، کاهش می‌دهد، اما درباره این نتایج نامطمئن هستیم؛
- به نظر می‌رسد نسبت به شیمی‌درمانی بدون پلاتینوم موجب کوچک‌تر شدن تومورها می‌شود؛
- ممکن است احتمال تهوع و استفراغ شدید را در مقایسه با درمان بدون پلاتینوم افزایش دهد؛ و
- ممکن است احتمال بروز کم-خونی را در مقایسه با شیمی‌درمانی بدون پلاتینوم افزایش دهد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم ممکن است فایده کمی برای بقای شرکت‌کنندگان مبتلا به mTNBC داشته باشد، اما این فایده هنوز به اندازه‌ای بزرگ است که بتواند استفاده از آن را توجیه کند. این فایده بالقوه باید در برابر خطرات بزرگ‌تر بروز عوارض جانبی سمیت ناشی از رژیم‌های درمانی با پایه پلاتینوم در مقایسه با رژیم‌های بدون پلاتینوم، سنجیده شود. پیش از نتیجه‌گیری دقیق‌تر، انجام مطالعات بیشتری لازم است.
برای زنانی با mTNBC، شواهدی با کیفیت متوسط مبنی بر فایده اندک رژیم‌های درمانی بر پایه پلاتینوم در مقایسه با رژیم‌های بدون پلاتینوم بر بقای بیماران به دست آمد. این یافته هم‌سو و سازگار است با یافته‌های به دست آمده برای مزیت درمان برای PFS/TTP و بهبود پاسخ‌دهی تومور حاصل از رژیم‌های درمانی با پایه پلاتینوم. هر چند که این فواید بالقوه، باید در برابر سمیت‌های بیشتر از پیش مشخص شده ناشی از رژیم‌های درمانی با پایه پلاتینوم، به ویژه رژیم‌های حاوی سیس‌پلاتین، سنجیده شود. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتری روی رژیم‌های درمانی با پایه پلاتینوم میان زنانی با mTNBC مورد نیاز است.
در یک مرور قبلی کاکرین، دریافتیم که برای زنان مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک انتخاب نشده برای نوع سه‌گانه-منفی بیماری، فایده‌ای اندک یا عدم فایده در میزان بقا و سمیت بیشتر از رژیم‌های درمانی با پایه پلاتینوم وجود دارد. با این حال، در تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه، شواهد اولیه‌ای را با کیفیت پائین برای افزایش بقای زنان مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک سه‌گانه-منفی (metastatic triple-negative breast cancer; mTNBC) یافتیم که با رژیم‌های با پایه پلاتینوم درمان شدند. این مرور، شواهد حاصل را از تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه mTNBC در مرور قبلی کاکرین به‌روز می‌کند.
ارزیابی تاثیرات رژیم‌های شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم در مقایسه با رژیم‌های درمانی که حاوی پلاتینوم نیستند، در مدیریت درمانی زنان مبتلا به mTNBC.
مطالعات مرتبط منتشر شده را تا پیش از سال 2015 و نتایج استخراج شده آنها را از تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه mTNBC در مرور قبلی کاکرین به دست آوردیم. پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov را از 2015 تا 27 سپتامبر 2019 جست‌وجو کردیم. مطالعات مرتبط بیشتری را از گزارش‌های کارآزمایی‌های قبلی، مرورهای سیستماتیک، و متاآنالیزها شناسایی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که به مقایسه رژیم‌های شیمی‌درمانی حاوی پلاتینوم با رژیم‌هایی که حاوی پلاتینوم نیستند، در زنان مبتلا به mTNBC پرداختند. کارآزمایی‌های تکی توانستند یک یا چند رژیم درمانی با پایه پلاتینوم را با یک یا چند رژیم درمانی بدون پلاتینوم مقایسه کنند؛ بنابراین، «مقایسههای درمان» (یعنی مقایسه رژیم درمانی حاوی پلاتینوم در برابر رژیم درمانی بدون پلاتینوم) بیشتر از کارآزمایی‌ها بودند. شرکت‌کنندگان کارآزمایی ممکن است عمدا برای mTNBC انتخاب شده یا سهوا به عنوان زیر-گروه انتخاب شده باشند.
حداقل دو مرورگر مستقل، مطالعات را از نظر صلاحیت و کیفیت ارزیابی کرده، و همه داده‌های مرتبط را از هر مطالعه استخراج کردند. در صورت امکان، نسبت‌های خطر (HRs) را برای پیامدهای زمان سپری شده تا وقوع رویداد (time-to-event) استخراج کرده، و از مدل‌های اثر ثابت (fixed-effect models) برای متاآنالیزها استفاده کردیم. نرخ پاسخ‌دهی عینی تومور (objective tumour response rates; OTRRs) و میزان سمیت‌ها را به صورت پیامدهای دو-گانه (دو-حالتی) با خطر نسبی (RRs) مورد استفاده به عنوان معیاری از تاثیرات درمان، آنالیز کردیم. در صورت وجود داده‌های کیفیت زندگی، آنها را استخراج کردیم. از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، برای رتبه‌بندی کیفیت شواهد برای پیامدهای زمان سپری شده تا وقوع رویداد و پاسخ‌دهی تومور استفاده کردیم.
این مرور شامل 13 مقایسه درمانی با حضور 1349 زن از 10 مطالعه است. دوازده مورد از 13 مقایسه درمانی، در یک یا چند متاآنالیز گنجانده شدند. از 13 مقایسه درمانی، شش و هشت مورد داده‌های زمان سپری شده تا وقوع رویداد را روی بقای کلی (overall survival; OS) یا بقای بدون پیشرفت سرطان (progression-free survival)/زمان سپری شده تا پیشرفت سرطان (time to progression) (PFS/TTP) منتشر یا ارائه کردند که می‌توانستند در متاآنالیزها لحاظ شوند. ده مقایسه درمانی، داده‌های OTRR را منتشر کرده یا ارائه دادند که می‌توانستند در متاآنالیزها وارد شوند. هشت مورد از 13 مقایسه درمانی برگرفته از مطالعاتی بودند که شرکت‌کنندگان را بر اساس وضعیت mTNBC انتخاب کردند، در حالی که پنج مقایسه درمانی دیگر از مطالعاتی به دست آمدند که نتایج mTNBC را به عنوان بخشی از آنالیزهای زیر-گروهی‌شان گزارش کردند.
تجزیه‌وتحلیل از شش مقایسه درمانی نشان داد که رژیم‌های حاوی پلاتینوم ممکن است فایده اندکی برای بقای بیماران mTNBC داشته باشند (HR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.00؛ 958 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)، بدون آنکه شواهدی از ناهمگونی (P = 0.41; I2 = 1%) وجود داشته باشد. داده‌های حاصل از هشت مقایسه درمانی نشان داد که رژیم‌های پلاتینوم ممکن است PFS/TTP را بهبود بخشند (HR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.88؛ 1077 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهد قابل توجهی از ناهمگونی به دست آمد (P < 0.0001؛ I2 = 80%). همچنین، شواهدی با کیفیت پائین از پاسخ‌دهی بهتر تومور در دریافت کنندگان پلاتینوم (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 1.22 تا 1.59؛ 1205 زن) با شواهدی از ناهمگونی (P = 0.01؛ I2 = 58%) وجود داشت. ناهمگونی مشاهده شده برای پیامدهای PFS/TTP و OTRR، ممکن است منعکس کننده تفاوت‌های بین مطالعاتی و مشکلات کلی در ارزیابی پاسخ‌دهی تومور، همچنین پتانسیل‌های متنوع مقایسه کننده‌ها باشد.
در مقایسه با زنانی که رژیم‌های بدون پلاتینوم دریافت می‌کنند: میزان تهوع/استفراغ درجه 3 و 4 در دریافت کنندگان پلاتینوم (RR: 4.77؛ 95% CI؛ 1.93 تا 11.81؛ 655 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) و میزان کم‌خونی درجه 3 و4 در دریافت کنندگان پلاتینوم (RR: 3.80؛ 95% CI؛ 2.25 تا 6.42؛ 843 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) بالاتر بود. با این حال، به‌طور کلی، مقایسههای نسبتا کمی را می‌توان از مداخلات در متاآنالیزها برای بررسی عوارض جانبی لحاظ کرد. هیچ یک از مطالعات، اطلاعاتی را درباره کیفیت زندگی گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.