转移性三阴性乳腺癌铂类药物治疗方案

问题是什么?

当癌细胞扩散到乳房和附近淋巴结以外的身体部位时,意味着发生了转移性乳腺癌。尽管转移性乳腺癌通常无法治愈,但已被广泛接受的观点是,与未接受治疗的妇女相比,癌症转移的妇女接受化疗有助于缓解相关症状,减缓癌症的发展并提高生存率。已知含铂类药物的化疗方案可有效治疗多种癌症,包括肺癌,睾丸癌,头颈癌,膀胱癌和卵巢癌。然而,与其他化疗方案相比,它还会引起更多的不良反应(例如恶心和呕吐,脱发,贫血,肾脏损害和白细胞低下)。最常用于治疗转移性乳腺癌的两种铂类药物是卡铂和顺铂。

在一篇之前的Cochrane综述中,我们发现,对于患有转移性乳腺癌的女性,铂类疗法几乎或没有生存优势,而且与毒性相关的副作用更多。但是,在分析患有不同类型的转移性癌的女性群体时,我们初步发现铂类疗法对患有转移性三阴性乳腺癌的妇女具有生存优势。术语“三阴性”是指,该乳腺癌亚型的雌激素受体(ERs)和孕激素受体(PgRs)呈阴性,并且被称为人表皮生长因子受体2(HER2)的蛋白质水平较低。

这篇系统综述更新了针对患有三阴性转移性乳腺癌(mTNBC)的特定乳腺癌亚型的女性的含铂类药物治疗方案的相关证据。

这有什么影响?

三阴性转移性乳腺癌约占乳腺癌的12%至17%,并且生存时间较短,癌症复发的机会更高。近年来,一些研究人员假设含铂类药物的化疗方案可能比其他化疗方案更有效地治疗三阴性转移性乳腺癌。已经设计并进行了随机对照试验(RCT)以检验该假设。

我们的问题:

与不使用铂类药物的化疗方案相比,使用铂类药物的化疗方案对患有三阴性转移性乳腺癌的女性的治疗效果会更好还是更差?

我们的发现:

10项研究涉及1349名女性。目前的证据截至2019年9月。本综述发现,对于患有三阴性转移性乳腺癌的女性,含铂类药物的化疗:

-可能比不使用铂类药物的化疗增加生存时间;

-与不使用铂类药物的化疗相比,减少了乳腺癌的复发次数,但我们不能确定这一结果;

-与不使用铂类药物的化疗相比,似乎导致肿瘤缩小更明显;

-与不使用铂类药物的化疗相比,可能会增加出现严重恶心和呕吐的机会;以及

-与不使用铂类药物的化疗相比,可能会增加发生贫血的机会。

这意味着什么?

含铂类药物的化疗可能会给三阴性转移性乳腺癌受试者带来较小的生存益处,但仍足以证明其使用的合理性。与不含铂类药物的化疗方案相比,需要权衡含铂化疗方案更高的毒副作用与潜在的获益。在做出更明确的结论之前,需要进一步的研究。

作者结论: 

对于患有转移性三阴性乳腺癌的女性,有中等质量的证据表明,与非铂类疗法相比,铂类疗法具有较小的生存收益。这一发现与无进展生存期/进展时间收益和铂类治疗方案改善的肿瘤反应一致。但是,应权衡这些潜在的收益与先前确定的铂类疗法(特别是含顺铂疗法)的过量毒性。尚需要在转移性三阴性乳腺癌的女性中开展铂类药物治疗方案的随机对照临床试验。

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研究背景: 

在一篇之前的Cochrane综述中,我们发现对于未经特别筛选三阴性转移性乳腺癌的女性,铂类疗法几乎或没有生存优势,而且毒性很大。然而,在亚组分析中,我们发现初步的低质量证据表明铂类疗法对转移性三阴性乳腺癌(mTNBC)的女性具有生存优势。本综述更新了之前Cochrane系统综述中转移性三阴性乳腺癌亚组分析的证据。

研究目的: 

为了评估含铂化疗方案与不含铂方案在转移性三阴性乳腺癌妇女治疗中的作用。

检索策略: 

我们获得了2015年之前发表的相关研究,并从先前的Cochrane综述中的转移性三阴性乳腺癌亚组分析中提取了相关结果。我们检索了2015年至2019年9月27日期间的Cochrane乳腺癌专业注册库(the Cochrane Breast Cancer Group’s Specialised Register),CENTRAL,MEDLINE,Embase,世界卫生组织的国际临床试验注册平台和ClinicalTrials.gov。我们从以前的试验报告,系统综述和meta分析中进一步查找潜在的相关研究。

纳入排除标准: 

随机试验比较了转移性三阴性乳腺癌妇女的含铂化疗方案与不含铂方案。单一试验可以将一种或多种基于铂类药物的治疗方案与一种或多种非铂类药物的治疗方案进行比较。因此,可能存在“治疗比较”(即含铂方案与不含铂方案比较)比试验更多的情况。受试者可能有意被选择参加转移性三阴性乳腺癌的试验,或无意中作为亚组受试者被选中。

资料收集与分析: 

至少有两作者独立评价了研究的和个性和质量,并从每项研究中进行资料提取。我们在可能的情况下得出了时间事件结局的风险比(HRs),并使用固定效应模型进行了meta分析。我们分析了客观肿瘤反应率(OTRRs)和毒性,将其作为二元(二分法)结局,并将风险比(RRs)用作影响的衡量指标。我们提取了生活质量数据(如果可及)。我们使用GRADE评估时间事件结局和肿瘤反应结果的证据质量。

主要结果: 

本综述纳入来自10项研究的13项治疗比较,涉及1349名妇女。13项治疗比较中有12项纳入了一项或多项meta分析。在13对治疗比较中,分别有6个和8个已发布或提供了有关总体生存期(OS)或无进展生存期/进展时间(PFS / TTP)的时间事件结局数据,这些数据可纳入meta分析。Meta分析中可能纳入了已经发表或提供了客观肿瘤反应率数据的十项治疗比较。13项治疗比较中的8项来自根据转移性三阴性乳腺癌状态选择受试者的研究,而其他5项治疗比较来自将转移性三阴性乳腺癌结果报告为亚组分析的研究。

对六种治疗比较的分析表明,含铂方案可能为转移性三阴性乳腺癌患者提供了较小的生存获益(HR 0.85,95%CI 0.73至1.00; 958名女性;中等质量的证据),结果未显示异质性(P = 0.41;I2 = 1%)。来自八项治疗比较的数据表明,铂类疗法可能会改善无进展生存期/进展时间(PFS / TTP)(HR 0.77,95%CI 0.68至0.88;1077名女性;极低质量的证据)。数据显示异质性显著(P <0.0001; I 2 = 80%)。同时低质量的证据表明接受铂类药物治疗者的肿瘤反应更好(RR 1.40,95%CI 1.22至1.59; 1205名妇女),存在一定异质性(P = 0.01; I 2 = 58%)。在无进展生存期/进展时间(PFS / TTP)和客观肿瘤反应率(OTRR)结果中观察到的异质性可能反映了研究之间的差异和评估肿瘤反应的普遍困难,以及比较的不同。

与接受非铂疗法的女性相比:接受铂类药物的受试者的3级和4级恶心/呕吐率更高(RR 4.77,95%CI 1.93至11.81; 655名女性;低质量证据)以及3级和4级贫血率也是接受铂类药物的受试者更高(RR 3.80,95%CI 2.25至6.42; 843名女性;低质量证据)。然而,一般而言,对不良事件进行meta分析的不同干预对比很少。没有研究报告生活质量。

翻译备注: 

译者:朱尧 浙江大学医学院附属妇产科医院;审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心

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