پیامهای کلیدی
- ما شواهد کافی را در دست نداریم که بگوییم رژیم غذایی DASH از حملات قلبی، سکته مغزی، یا مرگومیر ناشی از بیماری قلبی پیشگیری میکند.
- رژیم غذایی DASH ممکن است اثرات مضر کمی داشته باشد یا اصلا نداشته باشد، اما به دلیل شواهد محدود، در این مورد مطمئن نیستیم.
- ما به مطالعات بزرگتر و طولانیمدتتری نیاز داریم تا بدانیم رژیم غذایی DASH واقعا میتواند از مشکلات جدی قلبی پیشگیری کند و بررسی کنیم که آیا استفاده از آن در درازمدت بیخطر است یا خیر.
بیماری قلبیعروقی چیست؟
بیماری قلبیعروقی اصطلاحی است که برای شرایطی که قلب و عروق خونی را تحت تاثیر قرار میدهند، به کار میرود. این بیماری معمولا با تجمع رسوبات چربی داخل عروق خونی همراه است که منجر به باریک شدن آنها میشود. این وضعیت میتواند باعث لخته شدن خون شود، که تودهای از خون است که در عروق خونی تشکیل میشود. لختههای خونی میتوانند باعث وقوع حمله قلبی (که در آن جریان خون به قلب ناگهان مسدود میشود) یا سکته مغزی (که در آن خونرسانی به بخشی از مغز قطع میشود) شوند. بیماریهای قلبیعروقی یکی از علل اصلی مرگومیر و ناتوانی هستند، اما اغلب با پیروی از یک سبک زندگی سالم میتوان تا حد زیادی از آنها پیشگیری کرد. بسیاری از عوامل ممکن است احتمال ابتلا به بیماری قلبیعروقی را در فرد افزایش دهند. این موارد «عوامل خطر» نامیده میشوند. یکی از مهمترین و رایجترین عوامل مرتبط با بیماریهای قلبیعروقی، رژیم غذایی است.
رژیم غذایی DASH چیست، و چگونه عمل میکند؟
رژیم غذایی DASH برای کمک به کاهش فشار خون بالا، که یک عامل خطر اصلی برای ایجاد بیماری قلبی است، ابداع شد. این رژیم غذایی بر خوردن غذاهای سالم، مانند میوهها، سبزیجات، غلات کامل و پروتئینهای بدون چربی، و در عین حال کاهش نمک، گوشت قرمز و شکر تاکید دارد. شواهد محکمی وجود دارد که نشان میدهد رژیم غذایی DASH به کاهش فشار خون بالا کمک میکند، که ممکن است به پیشگیری از بیماری قلبی نیز کمک کند. بااینحال، ما هنوز بهطور کامل به درک تاثیرات آن بر پیشگیری از بیماری قلبی دست نیافتهایم. پیشگیری از بیماری قلبی میتواند پیشگیری اولیه باشد، به این معنی که از اولین حمله قلبی یا سکته مغزی جلوگیری شود، یا پیشگیری ثانویه باشد، به این معنی که پس از وقوع اولین حمله قلبی یا سکته مغزی، از وقوع حمله دیگری جلوگیری شود.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
- تاثیرات رژیم غذایی DASH بر پیشگیری اولیه از بیماریهای قلبیعروقی.
- تاثیرات رژیم غذایی DASH بر پیشگیری ثانویه از بیماریهای قلبیعروقی.
- آیا رژیم غذایی DASH عوارض جانبی ناخواستهای را ایجاد میکند یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که رژیم غذایی DASH را در مقابل موارد زیر مقایسه کردند:
- یک رژیم غذایی معمولی، که شامل هیچ محدودیت غذایی یا برنامه غذایی خاصی نبود؛
- یک برنامه حداقلی، که میتوانست شامل ارائه بروشورهای اطلاعاتی یا توصیههای کلی در مورد رژیم غذایی باشد که توسط یک متخصص پزشکی ارائه شد؛ یا
- یک برنامه غذایی ساختارمند دیگر، مانند رژیم غذایی مدیترانهای (Mediterranean diet).
نتایج به دست آمده را مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را براساس طراحیهای مطالعه رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما پنج مطالعه را یافتیم که شامل 1397 فرد بدون بیماری قلبیعروقی (یعنی مطالعات پیشگیری اولیه) بودند. ما مطالعاتی را پیدا نکردیم که شامل افراد مبتلا به بیماریهای قلبیعروقی (یعنی مطالعات پیشگیری ثانویه) باشند. کوتاهترین دوره پیگیری 16 هفته و طولانیترین آن، 18 ماه بود. هر پنج مطالعه توسط سازمانهای دولتی یا غیرانتفاعی (از جمله موسسه ملی قلب، ریه و خون ایالات متحده، موسسه تحقیقات پیامدهای بیمارمحور ایالات متحده و موسسه قلب و عروق در لهستان) تامین مالی شدند.
نتایج اصلی
مرور ما نشان داد که هنوز مشخص نیست رژیم غذایی DASH میتواند خطر بروز مشکلات جدی قلبی، از جمله حملات قلبی، سکته مغزی، نیاز به جراحی قلب، یا مرگومیر ناشی از بیماریهای قلبیعروقی را کاهش دهد یا خیر. رژیم غذایی DASH ممکن است اثرات مضر کمی داشته باشد یا اصلا نداشته باشد، اما به دلیل شواهد محدود، در این مورد مطمئن نیستیم.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد به دلایل مختلفی محدود بود. نخست آنکه، در برخی مطالعات، افراد ممکن است از رژیم غذایی خود مطلع بوده باشند، که این امر میتواند بر نتایج تاثیر گذاشته باشد. دوم اینکه، بیشتر مطالعات شامل افرادی بودند که از قبل بیماری قلبی نداشتند، درحالیکه ما خواستیم ببینیم که این رژیم غذایی چگونه بر افرادی که به آن مبتلا هستند، تاثیر میگذارد. در نهایت، مطالعات کوچک بودند و افراد را برای مدت طولانی پیگیری نکردند، بنابراین نمیتوانیم در مورد یافتهها کاملا مطمئن باشیم. برای درک اینکه رژیم غذایی DASH تا چه اندازه میتواند در برابر مشکلات جدی قلبی محافظت ایجاد کند و اطمینان یافتن از بیخطر بودن آن در درازمدت، به انجام مطالعات بزرگتر و طولانیمدتتری نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا می 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
رژیم رویکردهای غذایی برای توقف هیپرتانسیون (Dietary Approaches to Stop Hypertension; DASH) برای کاهش فشار خون و بهبود سلامت قلبیعروقی با کاهش سدیم و چربیهای ناسالم و در عین حال افزایش مواد مغذی، از جمله پتاسیم، کلسیم، منیزیم و فیبر، طراحی میشود. درحالیکه شواهد از مزایای آن برای مدیریت عوامل خطر قلبیعروقی پشتیبانی میکند، هنوز شکافهایی در درک تاثیر طولانیمدت آن بر پیشگیری از بیماریهای قلبیعروقی (cardiovascular disease; CVD)، بهویژه از نظر پیامدها بالینی جدی مانند انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی، وجود دارد.
اهداف
ارزیابی تاثیرات رژیم غذایی DASH برای پیشگیری اولیه و ثانویه از بیماریهای قلبیعروقی.
روشهای جستوجو
از روشهای استاندارد و جامع جستوجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جستوجو، می 2024 بود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مطالعه کردیم که مداخله رژیم غذایی DASH را با عدم انجام مداخله (از جمله مراقبت معمول)، مداخله حداقلی (minimal intervention)، یا دیگر مداخلات غذایی مقایسه کردند. در چارچوب این مرور، «مداخله حداقلی» شامل توصیههای مختصر غذایی یا بروشورهای اطلاعاتی ارائهشده در طول مشاوره پزشکی، بدون اعمال مداخله غذایی ساختاریافته، است. «دیگر مداخلات غذایی» شامل استفاده از هر برنامه غذایی دیگر علاوهبر رژیم غذایی DASH میشود. شرکتکنندگان، بزرگسالان با یا بدون CVD بودند. حداقل دوره مداخلات واجد شرایط، هشت هفته و حداقل دوره پیگیری، سه ماه بود.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از روشهای استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل انفارکتوس میوکارد، نارسایی قلبی، و سکته مغزی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نیاز به برقراری مجدد خونرسانی (revascularisation) در عروق کرونر، برقراری مجدد خونرسانی در عروق کاروتید، برقراری مجدد خونرسانی در عروق محیطی، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، مورتالیتی قلبیعروقی، تغییرات فشار خون، چربی خون، بروز دیابت نوع 2، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و عوارض جانبی. برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
پنج RCT شامل 1397 شرکتکننده، معیارهای ورود را داشتند و در این مرور وارد شدند. هر پنج کارآزمایی حداقل یک بازوی مداخله را در یک یا چند مورد از سه مقایسه از پیش تعیینشده ارائه کردند. در مجموع، 1075 شرکتکننده در سراسر بازوهای واجد شرایط در متاآنالیزها گنجانده شدند. این تفاوت نشاندهنده بازوهای کارآزمایی است که تعاریف از پیش تعیینشده مداخله و مقایسه را برآورده نکردند، و بنابراین آنالیز نشدند، اگرچه همه شرکتکنندگان در کارآزماییهای واجد شرایط بهصورت تصادفی انتخاب شدند و در مجموع مرور لحاظ شدند.
این کارآزماییها رژیم غذایی DASH را در یک مرکز پیشگیری اولیه ارزیابی کردند؛ هیچکدام تاثیرات آن را در پیشگیری ثانویه ارزیابی نکردند. شرکتکنندگان عموما بزرگسالان سالم 18 سال یا بالاتر بودند، که مبتلا به بیماری قلبیعروقی نبودند. طول دوره مداخله از 16 هفته تا 12 ماه، و دورههای پیگیری بین 16 هفته و 18 ماه (میانمدت و بلندمدت) متغیر بودند. کارآزماییها در ایالات متحده آمریکا و لهستان، با بودجهای از موسسات دولتی، از جمله موسسات ملی سلامت، موسسه ملی قلب، ریه و خون، و موسسه کاردیولوژی در لهستان، انجام شدند.
رژیم غذایی DASH در مقابل عدم انجام مداخله (شامل مراقبت معمول)
انفارکتوس میوکارد: یک کارآزمایی (144 شرکتکننده) بروز هیچ موردی را از انفارکتوس میوکارد در هیچیک از گروهها در طول یک سال پیگیری گزارش نکرد. به دلیل خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) و عدمدقت (imprecision)، سطح قطعیت شواهد با روش GRADE، پائین بود.
سکته مغزی: یک کارآزمایی (144 شرکتکننده) هیچ موردی را از سکته مغزی در هیچیک از گروهها در طول دوره پیگیری مشابه گزارش نکرد. سطح رتبهبندی GRADE به دلایل مشابه، پائین بود.
مورتالیتی به هر علتی: یک کارآزمایی (90 شرکتکننده) هیچ موردی را از مورتالیتی در طول شش ماه پیگیری گزارش نکرد. رتبهبندی GRADE به دلیل خطر نامشخص سوگیری انتخاب (selection bias)، خطر بالای سوگیری عملکرد و عدمدقت بسیار پائین بود.
هیچ دادهای در مورد نارسایی قلبی یا نیاز به برقراری مجدد خونرسانی عروقی (کرونری، کاروتید یا محیطی) در این مقایسه در دسترس نبود.
رژیم غذایی DASH در مقایسه با مداخله حداقلی
انفارکتوس میوکارد: دو کارآزمایی (در مجموع 902 شرکتکننده؛ براساس تعاریف از پیش تعیینشده مداخله و مقایسه، 629 شرکتکننده در بازوهای کارآزمایی واجد شرایط برای این مقایسه بودند) رویدادهای محدودی را گزارش کردند، بدون اینکه تفاوت واضحی میان گروهها در طول یک سال وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 2.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 73.04). رتبهبندی GRADE به دلیل خطر بالای سوگیری عملکرد و عدمدقت، پائین بود.
سکته مغزی: دو کارآزمایی (که روی 629 شرکتکننده یکسان گزارش دادند) هیچ موردی را از بروز سکته مغزی در هیچیک از گروهها در طول دورههای پیگیری از شش ماه تا یک سال گزارش نکردند. رتبهبندی GRADE به دلیل نگرانیهای مشابه، پائین بود.
هیچ دادهای در مورد نارسایی قلبی، نیاز به برقراری مجدد خونرسانی عروقی (کرونر، کاروتید یا محیطی) یا مورتالیتی به هر علتی در این مقایسه در دسترس نبود.
رژیم غذایی DASH در مقایسه با یک مداخله غذایی دیگر
مورتالیتی به هر علتی: یک کارآزمایی (261 شرکتکننده) هیچ تفاوت واضحی را میان گروهها در طول یک سال گزارش نکرد (RR: 2.98؛ 95% CI؛ 0.12 تا 72.42). رتبهبندی GRADE به دلیل خطرات متعدد سوگیری و عدمدقت، بسیار پائین بود.
هیچ دادهای در مورد انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، نارسایی قلبی یا نیاز به برقراری مجدد خونرسانی عروقی در این مقایسه در دسترس نبود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
تاثیر رژیم غذایی DASH بر پیامدهای عمده قلبیعروقی - از جمله انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، مورتالیتی قلبیعروقی، و مورتالیتی به هر علتی - به دلیل فقدان شواهد قوی طولانیمدت، همچنان بینتیجه و نامشخص است. علاوهبر این، هیچیک از کارآزماییها تاثیر آن را بر نارسایی قلبی یا نیاز به روشهای برقراری مجدد خونرسانی عروقی، مانند مداخلات کرونری، کاروتید یا محیطی، ارزیابی نکردهاند. درحالیکه رژیم غذایی DASH در مقایسه با عدم انجام مداخله یا مراقبت معمول ممکن است فشار خون، کلسترول تام و سطح تریگلیسیرید را کاهش دهد و در عین حال کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا (HDL) را افزایش دهد، به نظر میرسد که تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کلسترول لیپوپروتئین با چگالی پائین (LDL) دارد. شواهد مقایسهکننده رژیم غذایی DASH با مداخله حداقلی یا رویکردهای غذایی جایگزین، محدود است. اگرچه رژیم غذایی DASH عوارض جانبی گزارششده کمی دارد، فقدان دادههای بلندمدت در مورد بیخطری (safety) آن، مانع از نتیجهگیری قطعی در مورد استفاده از آن در افراد مبتلا یا غیرمبتلا به بیماری قلبیعروقی میشود. قطعیت شواهد، در درجه اول به دلیل محدودیتهای طراحی مانند خطر بالای سوگیری، حجم نمونههای کوچک، و دورههای پیگیری کوتاهمدت در کارآزماییهای واردشده، پائین تا بسیار پائین است. بیشتر مطالعات بهجای پیامدها بالینی طولانیمدت، بر عوامل خطر قلبیعروقی متمرکز بودند و تمام کارآزماییهای واجد شرایط، پیشگیری اولیه را ارزیابی کردند، و هیچ دادهای در مورد پیشگیری ثانویه وجود نداشت. با توجه به این عدم قطعیتها، انجام کارآزماییهای تصادفیسازی شده و کنترلشده طولانیمدت و با طراحی خوب برای ارزیابی تاثیر رژیم غذایی DASH بر حوادث مهم قلبیعروقی، اثربخشی آن در پیشگیری ثانویه، و بیخطری طولانیمدت آن، مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
