پیام‌های کلیدی
مهارکننده‌های فاکتور نکروزدهنده تومور (tumour necrosis factor inhibitors; TNFi)، گروهی از داروها که به کاهش التهاب کمک می‌کنند، احتمالا موثرتر از دارونما (placebo) (یک داروی غیرفعال یا «ساختگی») در درمان افراد مبتلا به آرتریت پسوریاتیک (psoriatic arthritis) هستند که از درمان با سرکوب‌کننده‌های ایمنی خط اول (داروهایی مانند متوتروکسات که از فعالیت سیستم ایمنی جلوگیری می‌کنند) سودی نمی‌برند.
انجام مطالعاتی با کیفیت بالا که مهارکننده‌های TNF را با سرکوب‌کننده‌های سیستم ایمنی خط دوم مقایسه کنند، و مطالعاتی که تاثیرات TNFi را در افراد مبتلا به آرتریت پسوریاتیک ارزیابی کنند که به درمان‌های خط دوم پاسخ ندادند، مورد نیاز هستند.
آرتریت پسوریاتیک چیست؟
آرتریت پسوریاتیک یک بیماری التهابی مادام‌العمر مفاصل است که حدود یک‌سوم افراد مبتلا به پسوریازیس را، که یک بیماری التهابی پوستی است، تحت تاثیر قرار می‌دهد. علت ایجاد آرتریت پسوریاتیک به‌طور کامل شناخته نشده است. التهاب بافت‌های داخل و اطراف مفاصل باعث ایجاد درد، تورم، و سفتی مفاصل و تاندون‌ها می‌شود. آرتریت پسوریاتیک در صورت عدم درمان، ممکن است منجر به ناتوانی و کاهش کیفیت زندگی شود.
آرتریت پسوریاتیک چگونه درمان می‌شود؟
آرتریت پسوریاتیک با فیزیوتراپی، داروهای ضدالتهابی (NSAIDs)، کورتیکواستروئیدها، و دیگر داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، که به آن‌ها داروهای ضدالتهابی تعدیل‌کننده بیماری (DMARDs) گفته می‌شود، تحت درمان قرار می‌گیرند، که پزشکان با ساده‌ترین درمان شروع کرده و در صورت نیاز به تدریج به سمت درمان‌های پیچیده‌تر می‌روند. DMARDها به سه دسته تقسیم می‌شوند: csDMARDها (مانند متوتروکسات)، bDMARDها (مانند TNFi، ایکسیکیزوماب (ixekizumab))، و tsDMARDها (مثلا آپاداسیتینیب (upadacitinib)).
TNFi به‌طور انتخابی نوعی پروتئین بدن را به نام فاکتور نکروزدهنده تومور (TNF) مسدود می‌کند. TNF نقش کلیدی در التهاب طولانی‌مدت مفاصل و پوست در آرتریت پسوریاتیک دارد. بنابراین، هدف قرار دادن TNF با TNFi ممکن است التهاب را کاهش داده و نشانه‌های مرتبط را بهبود بخشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم TNFi در درمان بزرگسالان مبتلا به آرتریت پسوریاتیک بهتر از دارونما، فیزیوتراپی، NSAIDها، کورتیکواستروئیدها و دیگر سرکوب‌کننده‌های سیستم ایمنی است یا خیر. ما به‌ویژه به تاثیر درمان بر بهبودی از نظر بالینی، کنترل التهاب (فعالیت بیماری)، عملکرد فیزیکی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، آسیب دیده شده در تصاویر رادیوگرافی (تغییرات یا آسیب به استخوان‌ها یا مفاصل که در اسکن اشعه ایکس قابل مشاهده است)، عوارض جانبی جدی، و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، علاقه‌مند بودیم.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که TNFi را در مقایسه با دارونما یا درمان‌های جایگزین، بررسی کردند. ما مطالعات را بر اساس شرکت‌کنندگان هدف طبقه‌بندی کردیم: بیمارانی که هرگز تحت درمان با سرکوب‌کننده‌های سیستم ایمنی قرار نداشتند؛ بیمارانی که درمان ناموفق با csDMARDها داشتند؛ و بیمارانی که به‌طور ناموفق با bDMARDها یا tsDMARDها درمان شدند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 25 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 7857 شرکت‌کننده مبتلا به آرتریت پسوریاتیک بودند. بزرگترین مطالعه شامل 1282 بزرگسال و کوچکترین مطالعه 47 بزرگسال را وارد کرد. مطالعات در اروپا، آمریکای شمالی، آسیا، استرالیا، آفریقای جنوبی، و آمریکای جنوبی انجام شدند. بیشتر مطالعات شامل شرکت‌کنندگانی بودند که درمان ناموفق با csDMARDها داشتند.
در مقایسه با دارونما:
359 نفر بیشتر در هر 1000 بیمار بهبودی از نظر بالینی را در 12 هفته با TNFi گزارش کردند
• 436 نفر در هر 1000 بیمار بهبودی از نظر بالینی را با TNFi گزارش کردند.
• 77 نفر در 1000 بیمار بهبودی از نظر بالینی را با دارونما گزارش کردند.
258 نفر بیشتر در هر 1000 بیمار به کنترل بهتر بیماری با TNFi در هفته 24 دست یافتند
• 351 نفر در هر 1000 به کنترل بهتر بیماری با TNFi دست یافتند.
• 93 نفر در هر 1000 بیمار به کنترل بهتر بیماری با دارونما دست یافتند.
میزان عملکرد در مقیاس 0 تا 3 (0 بهترین عملکرد است) در 24 هفته، 0.33 امتیاز بهتر با TNFi بود
• افرادی که با TNFi درمان شدند، بهبودی عملکرد خود را به میزان 0.47 امتیاز ارزیابی کردند.
• افرادی که دارونما مصرف کردند، بهبودی عملکرد خود را به میزان 0.14 امتیاز ارزیابی کردند.
کیفیت زندگی که در مقیاس 0 تا 100 اندازه‌گیری شد (100 بهترین امتیاز است) در 24 هفته، 3.29 امتیاز بهتر با TNFi بود
• افراد درمان‌شده با TNFi، بهبودی در کیفیت زندگی خود را 5.7 امتیاز ارزیابی کردند.
• افرادی که دارونما دریافت کردند، بهبودی در کیفیت زندگی خود را 2.4 امتیاز رتبه‌بندی کردند.
میزان آسیب دیده‌شده در رادیوگرافی در مقیاس 0 تا 528 (0 بهترین نمره است) در 24 هفته، 0.37 امتیاز بهتر با TNFi بود
• افرادی که TNFi دریافت کردند، به میزان 0.12 امتیاز در آسیب دیده‌شده در رادیوگرافی بهبود یافتند.
• افرادی که دارونما مصرف کردند، 0.25 امتیاز در آسیب دیده‌شده در رادیوگرافی بدتر شدند.
هیچ تفاوتی در عوارض جانبی جدی با TNFi دیده نشد
• 31 نفر در هر 1000 بیمار دچار یک عارضه جانبی جدی با TNFi و دارونما شدند.
10 نفر بیشتر در هر 1000 بیمار به دلیل عارضه جانبی ناشی از TNFi از ادامه درمان انصراف دادند
• 28 نفر در هر 1000 بیمار درمان‌شده با TNFi از مطالعه خارج شدند.
• 18 نفر در هر 1000 بیمار درمان‌شده با دارونما از مطالعه خارج شدند.
TNFi در مقایسه با متوتروکسات در شرکت‌کنندگانی که هرگز سرکوب‌کننده‌های سیستم ایمنی را دریافت نکردند، احتمالا منجر به بهبودی بزرگ از نظر بالینی، کنترل بهتر بیماری شد، اما عدم تفاوت در عملکرد فیزیکی دیده شد، و کاهش اندکی در آسیب دیده‌شده در تصاویر رادیوگرافی گزارش شد. هیچ مطالعه‌ای تاثیر مداخله را بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بررسی نکرد. ما مطمئن نیستیم که میان TNFi و متوتروکسات تفاوتی در میزان آسیب وجود دارد یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
برخی از مطالعات به وضوح نحوه انجام خود را گزارش نکردند، یا مشخص نکردند که متخصصان مراقبت‌های سلامت یا شرکت‌کنندگان از داروهایی که ارائه شدند، آگاه بودند یا خیر، که ممکن است بر اعتبار نتایج تاثیر گذاشته باشند. برای برخی از پیامدها، مانند عوارض جانبی جدی، شواهد براساس تعداد کمی از عوارض است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 28 مارچ 2024 به‌روز است.
در پاسخ‌دهندگان ناکافی به درمان با csDMARD، شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که TNFi در مقایسه با دارونما احتمالا منجر به بهبودی بزرگ از نظر بالینی، فعالیت کمتر بیماری، کاهش اندک در پیشرفت بیماری براساس تصاویر رادیوگرافی، و کیفیت زندگی بهتر می‌شود. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که TNFi در مقایسه با دارونما ممکن است منجر به بهبودی جزئی در عملکرد فیزیکی بیمار شود. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که TNFi در مقایسه با دارونما ممکن است منجر به افزایش جزئی در خروج بیماران از مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی شود، درحالی‌که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عوارض جانبی جدی ایجاد کند. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها TNFi را در مقایسه با دارونما در شرکت‌کنندگانی که با DMARD درمان نشدند یا در b/tsDMARD-IR ارزیابی نکردند.
آرتریت پسوریاتیک (psoriatic arthritis; PsA) یک آرتریت مزمن است که افراد مبتلا به پسوریازیس را تحت تاثیر قرار می‌دهد. اگر این وضعیت درمان نشود، ممکن است منجر به ناتوانی شود. داروهای توصیه‌شده عبارتند از داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)، کورتیکواستروئیدها، داروهای مرسوم ضدروماتیسم اصلاح‌کننده بیماری مصنوعی (conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs; csDMARDs)، DMARDهای بیولوژیک (bDMARDs)، و DMARDهای مصنوعی هدفمند (tsDMARDs). مهارکننده‌های فاکتور نکروزدهنده تومور (tumour necrosis factor inhibitors; TNFi) نخستین انتخاب bDMARDها هستند.
ارزیابی فواید و مضرات TNFi در بزرگسالان مبتلا به آرتریت پسوریاتیک.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov و پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت را تا 28 مارچ 2024 جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را با مشارکت بزرگسالان مبتلا به PsA وارد کردیم، که به مقایسه TNFi با دارونما (placebo)، فیزیوتراپی، NSAIDها، کورتیکواستروئیدها و cs/b/tsDMARDs پرداختند. پیامدهای اصلی شامل بهبودی از نظر بالینی، حداقل فعالیت بیماری، عملکرد فیزیکی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، پیشرفت بیماری براساس تصاویر رادیوگرافی، عوارض جانبی جدی، و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی بودند.
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. مقایسه اولیه، TNFi در برابر دارونما بود. نقطه زمانی اولیه، 12 هفته برای بهبودی از نظر بالینی؛ 24 هفته برای حداقل فعالیت بیماری، عملکرد، کیفیت زندگی و پیشرفت بیماری براساس تصاویر رادیوگرافی؛ و پایان دوره کارآزمایی برای عوارض جانبی جدی و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، درنظر گرفته شدند.
ما 25 RCT را وارد کردیم که 7857 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند. چهار مطالعه، TNFi را با متوتروکسات و یک مطالعه با اوستکینوماب (ustekinumab) در شرکت‌کنندگانی که DMARD دریافت نکرده بودند، مقایسه کردند. در افرادی که پاسخ درمانی ناکافی به csDMARD دادند، 11 مطالعه TNFi را با دارونما؛ چهار مطالعه TNFi را با دارونما و ایکسیکیزوماب (ixekizumab)، بیمکیزوماب (bimekizumab)، توفاسیتینیب (tofacitinib) یا آپاداسیتینیب (upadacitinib)؛ و سه مطالعه TNFi را با ایکسیکیزوماب، سکوکینوماب و اوستکینوماب مقایسه کردند. دو مطالعه TNFi مختلف را باهم مقایسه کردند. ما هیچ مطالعه‌ای را با پاسخ‌دهندگان درمانی ناکافی به b/tsDMARD؛ (b/tsDMARD-IR) پیدا نکردیم. هیچ مطالعه‌ای TNFi را با NSAIDها، کورتیکواستروئیدها، یا فیزیوتراپی مقایسه نکرد. خطر سوگیری (bias) عملکرد (32%)، تشخیص (56%) و گزارش‌دهی (80%) در مطالعات، در سطح بالا یا نامشخص قرار داشت. فقط یک مطالعه دارای خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها بود.
ما گزارش‌دهی را به مقایسه اولیه، TNFi در مقابل دارونما، محدود می‌کنیم.
افراد درمان‌نشده با DMARD
ما هیچ مطالعه‌ای را در مورد مقایسه TNFi با دارونما در شرکت‌کنندگانی که با DMARD درمان نشدند، نیافتیم.
پاسخ‌دهندگان درمانی ناکافی به csDMARD
TNFi در مقایسه با دارونما احتمالا منجر به بهبودی زیادی از نظر بالینی می‌شود. در 12 هفته، 149/1926 (8%) شرکت‌کننده در گروه دارونما در مقایسه با 784/2141 (37%) شرکت‌کننده در گروه TNFi، بهبودی از نظر بالینی (ACR50) را نشان دادند (خطر نسبی (RR): 5.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.98 تا 7.96؛ I 2 = 65%؛ 14 مطالعه، 4067 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
TNFi احتمالا منجر به نسبت بیشتری از شرکت‌کنندگان در حداقل میزان فعالیت بیماری می‌شود. در 24 هفته، 95/1017 (9%) شرکت‌کننده در گروه دارونما در مقایسه با 428/1336 (32%) شرکت‌کننده در گروه TNFi، حداقل میزان فعالیت بیماری را نشان دادند (RR 3.76؛ 95% CI؛ 2.39 تا 5.92؛ I 2 = 72%؛ 5 مطالعه، 2353 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در 24 هفته، TNFi در مقایسه با دارونما ممکن است عملکرد بیمار را بهبود بخشد. میانگین تغییر در عملکرد بیمار نسبت به ابتدای مطالعه (ارزیابی با پرسشنامه ارزیابی سلامت (Health Assessment Questionnaire)؛ امتیاز از 0 تا 3، 0 = بدون ناتوانی؛ حداقل تفاوت مهم از نظر بالینی (minimal clinically important difference; MCID) = 0.35) با دارونما 0.14- امتیاز و 0.33 امتیاز کمتر (0.41 امتیاز کمتر تا 0.25 امتیاز کمتر) با TNFi گزارش شد (I 2 = 72%؛ 8 مطالعه، 2949 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
TNFi احتمالا منجر به بهبودی مهم از نظر بالینی در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت می‌شود. میانگین تغییر در کیفیت زندگی نسبت به ابتدای مطالعه (ارزیابی با پرسشنامه Short Form 36-item Mental Component Summary؛ امتیاز از 0 تا 100، 100 = بهترین نمره؛ MCID = 1.7) با دارونما 2.4 امتیاز و 3.29 امتیاز بالاتر (2.18 امتیاز بالاتر تا 4.40 امتیاز بالاتر) با TNFi بود (I 2 = 52%؛ 8 مطالعه، 2928 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
TNFi احتمالا پیشرفت بیماری را براساس تصاویر رادیوگرافی اندکی کاهش می‌دهد. میانگین تغییر در پیشرفت بیماری براساس تصاویر رادیوگرافی (براساس امتیاز Sharp/Van der Heijde-PsA؛ مقیاس از 0 تا 528، 0 = بدون آسیب) با دارونما 0.25 امتیاز و 0.37 امتیاز کمتر با TNFi (0.48 امتیاز کمتر تا 0.25 امتیاز کمتر) (I 2 = 32%؛ 7 مطالعه، 2478 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) در 24 هفته بود.
به دلیل وجود خطر سوگیری، شواهد را به سطح قطعیت متوسط برای بهبودی از نظر بالینی، حداقل فعالیت بیماری، کیفیت زندگی و پیشرفت بیماری براساس تصاویر رادیوگرافی کاهش دادیم. برای عملکرد، شواهد را به قطعیت پائین به دلیل وجود خطر سوگیری و عدم‌دقت (imprecision) کاهش دادیم.
TNFi در مقایسه با دارونما ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عوارض جانبی جدی ایجاد کند، اما ممکن است به دلیل عوارض جانبی، خروج بیماران را از مطالعه اندکی افزایش دهد. در پایان دوره پیگیری: 56/1826 (3%) شرکت‌کننده که دارونما و 69/1900 (4%) شرکت‌کننده که TNFi دریافت کردند، دچار عوارض جانبی جدی شدند (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.42؛ I 2 = 0%؛ 13 مطالعه، 3866 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و 35/1926 (2%) شرکت‌کننده که دارونما و 65/2140 (3%) شرکت‌کننده که TNFi دریافت کردند، به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند (RR: 1.53؛ 95% CI؛ 1.01 تا 2.33؛ I 2 = 0%؛ 14 مطالعه، 4066 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). سطح شواهد را به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت، به قطعیت پائین تنزل دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.