تست‌های Xpert در تشخیص سل فعال در کودکان

چرا بهبود تشخیص سل ریوی حائز اهمیت است؟

در سال 2018، حداقل یک میلیون کودک به بیماری سل مبتلا شدند و حدود 200,000 مورد در اثر ابتلا به آن درگذشتند. اگر بیماری سل زود تشخیص داده شود و به‌طور موثری درمان شود، تا حد زیادی قابل درمان است. Xpert MTB/RIF و Xpert Ultra تست‌هایی هستند که از طرف سازمان جهانی بهداشت توصیه شده و هم‌زمان سل و مقاومت به ریفامپیسین (rifampicin) را در بزرگسالان و کودکان مبتلا به نشانه‌های سل تشخیص می‌دهند. ریفامپیسین یک داروی مهم ضد-سل است. عدم تشخیص زودهنگام بیماری سل ممکن است منجر به تاخیر در تشخیص و درمان، بیماری شدید و مرگ‌ومیر شود. تشخیص نادرست بیماری سل ممکن است منجر به اضطراب و درمان‌های غیر‌-ضروری شود.

هدف این مرور چیست؟

تعیین دقت تست‌ها در کودکان علامت‌دار برای تشخیص سل ریوی، مننژیت سلی، سل گره لنفاوی، و سل مقاوم به ریفامپیسین.

چه موضوعی در این مرور مطالعه شد؟

Xpert MTB/RIF و Xpert Ultra، با نتایج اندازه‌گیری شده در برابر کشت و یک استاندارد مرجع مرکب (معیارهای سنجش (benchmark))، تشخیص می‌دهند که هیچ یک از مرجع‌ها در کودکان کامل و درست نیستند.

نتایج اصلی این مرور چه هستند؟

در مجموع 49 مطالعه وارد شدند. برای سل ریوی، 299 مجموعه اطلاعاتی را از جمله اطلاعاتی درباره حدود 70,000 کودک، تجزیه‌وتحلیل کردیم.

برای جمعیتی با 1000 کودک:

Xpert MTB/RIF

- در جایی که 100 نفر بر اساس نتایج خلط سینه (با توجه به کشت) مبتلا به سل ریوی هستند، 74 مورد Xpert MTB/RIF-مثبت خواهند بود، از این تعداد 9 نفر (12%) سل ندارند (مثبت-کاذب)؛ 926 نفر Xpert MTB/RIF-منفی خواهند بود؛ و 35 نفر (4%) مبتلا به سل (منفی-کاذب)

- در جایی که 100 نفر مبتلا به مننژیت سلی هستند (با توجه به کشت)، 86 نفر Xpert MTB/RIF-مثبت خواهند بود، از این تعداد 59 نفر (69%) سل ندارند (مثبت-کاذب)؛ 914 نفر Xpert MTB/RIF-منفی خواهند بود؛ و 23 نفر (3%) مبتلا به سل (منفی-کاذب)

- در جایی که 100 نفر مبتلا به سل گره لنفاوی هستند (با توجه به کشت)، 142 نفر Xpert MTB/RIF-مثبت خواهند داشت، از این تعداد 97 نفر (68%) سل گره لنفاوی ندارند (مثبت-کاذب)؛ 858 نفر Xpert MTB/RIF-منفی خواهند داشت؛ و 5 نفر (1%) مبتلا به TB گره لنفاوی خواهند بود (منفی-کاذب)

- در جایی که 100 نفر سل مقاوم به ریفامپیسین دارند، 108 نفر Xpert MTB/RIF-مقاوم به ریفامپیسین خواهند داشت، از این تعداد 18 نفر (17%) سل مقاوم به ریفامپیسین ندارند (مثبت-کاذب)؛ 892 فرد دارای Xpert MTB/RIF-مقاوم به ریفامپیسین تشخیص داده نشده هستند؛ و 10 نفر (1%) سل مقاوم به ریفامپیسین خواهند داشت (منفی-کاذب)

Xpert Ultra

- در جایی که 100 نفر بر اساس نتایج خلط سینه (با توجه به کشت) مبتلا به سل ریوی هستند، 100 نفر Xpert Ultra-مثبت خواهند بود، از این تعداد 27 نفر (27%) سل ندارند (مثبت-کاذب)؛ 900 نفر Xpert Ultra منفی خواهند بود؛ و 27 نفر (3%) مبتلا به سل هستند (منفی-کاذب)

ما چقدر به نتایج این مرور اطمینان داریم؟

ما به نتایج مطمئن هستیم. مطالعات زیادی را از کشورها و مراکز مختلف وارد کردیم و از دو منبع استاندارد استفاده کردیم. برخی از مطالعات فقط شامل کودکان در مراکز ارجاعی بوده یا محیط انجام مطالعه را گزارش نکردند. بنابراین، نمی‌توانیم نحوه عملکرد تست‌ها را در بخش مراقبت‌های اولیه ارزیابی کنیم.

نتایج این مرور برای چه کودکانی کاربرد دارد؟

کودکان مشکوک به ابتلا به سل ریوی، مننژیت سلی، سل گره لنفاوی، یا سل مقاوم به ریفامپیسین.

کاربردهای این مرور چه هستند؟

نتایج این مرور نشان می‌دهد که تست‌های Xpert توانایی استفاده را برای تشخیص سل و مقاومت به ریفامپیسین دارند.

- خطر از دست دادن تشخیص سل ریوی که از طریق کشت با Xpert MTB/RIF (در خلط سینه) تایید شده باشد، پائین است (4% از کسانی که Xpert MTB/RIF نشان می‌دهد مبتلا به سل نیستند) و این موضوع مطرح کننده این موضوع است که فقط تعداد کمی از کودکانی که با توجه به نتیجه کشت، مبتلا به سل هستند، درمانی را دریافت نخواهند کرد. خطر تشخیص نادرست کودک به عنوان یک کودک مبتلا به بیماری سل اندکی بالاتر است (12% از کسانی که تست Xpert MTB/RIF نشان می‌دهد مبتلا به سل هستند). این امر ممکن است منجر به دریافت درمان غیر-ضروری در برخی از این کودکان شود.

- خطر از دست دادن تشخیص مقاومت به ریفامپیسین از طریق Xpert MTB/RIF پائین است (1% از کسانی که Xpert MTB/RIF نشان می‌دهد مقاوم به ریفامپیسین نیستند) و این موضوع نشان می‌دهد که فقط تعداد کمی از کودکان مبتلا به سل درمان مناسب را دریافت نخواهند کرد. خطر تشخیص نادرست کودک به عنوان یک کودک مبتلا به سل مقاوم به ریفامپیسین، بالاتر است (17% از کسانی که تست Xpert MTB/RIF نشان می‌دهد مقاوم به ریفامپیسین هستند). این امر ممکن است منجر به دریافت درمان غیر-ضروری در برخی از این کودکان شود.

این مرور تا چه زمانی به‌روز‌ است؟

تا 29 اپریل 2019.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما دریافتیم که حساسیت Xpert MTB/RIF با توجه به نوع نمونه متفاوت است، نمونه‌های آسپیره شده از معده و به دنبال آن خلط سینه و مدفوع بالاترین حساسیت و نمونه‌های نازوفارنژیال کمترین حساسیت را دارند؛ ویژگی در همه نمونه‌ها بیشتر از 98% بود. در مقایسه با Xpert MTB/RIF، حساسیت Xpert Ultra در خلط سینه بالاتر و ویژگی آن اندکی پائین‌تر بود. Xpert MTB/RIF برای تشخیص مقاومت به ریفامپیسین دقیق بود. Xpert MTB/RIF در تشخیص سل گره لنفاوی حساس بود. در مورد کودکانی که تصور می‌شود مبتلا به مننژیت سلی هستند، تصمیم برای درمان باید براساس کلیه اطلاعات بالینی باشد و نباید فقط براساس نتیجه Xpert MTB/RIF از درمان خودداری شود. کم بودن تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان، به‌ویژه برای Xpert Ultra، اعتماد ما را به دقت این تخمین‌ها محدود می‌کند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سالانه، حداقل یک میلیون کودک به بیماری سل مبتلا می‌شوند و حدود 200,000 کودک بر اثر ابتلا به آن می‌میرند. Xpert MTB/RIF و Xpert Ultra تست‌های مولکولار سریعی هستند که از طرف سازمان جهانی بهداشت توصیه شده‌اند و هم‌زمان بیماری سل و مقاومت به ریفامپیسین را در بزرگسالان و کودکان با علائم و نشانه‌های سل، در سطوح پائین‌تر سیستم سلامت، تشخیص می‌دهند. برای آگاهی از دستورالعمل‌های به‌روز شده WHO در مورد آزمایشات مولکولی، یک مرور سیستماتیک را در مورد دقت تشخیصی این تست‌ها در کودکان مشکوک به ابتلا به سل فعال انجام دادیم.

اهداف: 

اهداف اولیه

• تعیین دقت تشخیصی Xpert MTB/RIF و Xpert Ultra برای (الف) سل ریوی در کودکان مشکوک به ابتلا به سل؛ ب) مننژیت سلی در کودکان مشکوک به ابتلا به سل؛ ج) سل گره لنفاوی در کودکان مشکوک به ابتلا به سل؛ و (د) مقاومت به ریفامپیسین در کودکان مشکوک به ابتلا به سل

- برای تشخیص سل، از آزمون‌های شاخص به عنوان تست اولیه، جایگزینی برای اقدام استاندارد (یعنی روش اسمیر میکروسکوپی یا کشت)، استفاده شد

- برای تشخیص مقاومت به ریفامپیسین، آزمون‌های شاخص جایگزین تست حساسیت دارویی مبتنی بر کشت به عنوان تست اولیه شدند

اهداف ثانویه

• مقایسه دقت Xpert MTB/RIF و Xpert Ultra برای هر یک از چهار شرایط هدف

• بررسی منابع بالقوه ناهمگونی در تخمین‌های دقت

- برای تشخیص سل، عواملی را از جمله سن، شدت بیماری، وضعیت تست اسمیر، وضعیت HIV، شرایط بالینی، نوع نمونه، بار (burden) بالای سل، و بار بالای سل/HIV در نظر گرفتیم

- برای تشخیص مقاومت به ریفامپیسین، بار سل مقاوم به چند دارو را در نظر گرفتیم

• مقایسه نتایج چند-گانه Xpert MTB/RIF یا Xpert Ultra (تست‌های مکرر) با نتایج اولیه Xpert MTB/RIF یا Xpert Ultra

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ شاخص استناد علمی (Science Citation Index)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ Scopus؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت؛ ClinicalTrials.gov و پایگاه ثبت شماره استاندارد بین‌المللی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده (International Standard Randomized Controlled Trials Number; ISRCTN)، را تا 29 اپریل 2019 بدون اعمال محدودیت در زبان جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌‌سازی شده، کارآزمایی‌های مقطعی، و مطالعات کوهورت که به ارزیابی Xpert MTB/RIF یا Xpert Ultra در کودکان با HIV-مثبت و HIV-منفی کمتر از 15 سال پرداختند. برای مقاومت در برابر ریفامپیسین، منبع استاندارد شامل کشت یا یک استاندارد مرجع مرکب برای سل و تست حساسیت دارویی یا MTBDRplus (آزمایش مولکولی برای تشخیص مایکوباکتریوم توبرکولوزیس و مقاومت دارویی) بود. مطالعاتی را وارد کردیم که به ارزیابی خلط سینه، ترشحات معده، مدفوع، نمونه‌های نازوفارنژیال یا لاواژ برونشیال (سل ریوی)، مایع مغزی‌نخاعی (مننژیت سلی)، آسپیراسیون با سوزن نازک، یا بیوپسی (نمونه‌برداری) از بافت از طریق جراحی (سل گره لنفاوی) پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کیفیت مطالعه را با استفاده از ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی - اصلاح شده (Quality Assessment of Studies of Diagnostic Accuracy - Revised; QUADAS-2) ارزیابی کردند. برای هر یک از شرایط هدف، از مدل دو متغیره (bivariate model) برای تخمین حساسیت و ویژگی تجمعی با 95% فاصله اطمینان (CIs) استفاده کردیم. تمام تجزیه‌وتحلیل‌ها را بر اساس نوع منبع استاندارد طبقه‌بندی کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

برای سل ریوی، 299 مجموعه داده (68,544 شرکت‌کننده)؛ برای مننژیت سلی، 10 مجموعه داده (423 شرکت‌کننده)؛ برای سل گره لنفاوی، 10 مجموعه داده (318 شرکت‌کننده)؛ و برای مقاومت به ریفامپیسین، 14 مجموعه داده (326 شرکت‌کننده) برای تجزیه‌وتحلیل در دسترس بودند. سی‌ونه مطالعه (80%) در کشورهایی با بار (burden) بالای سل انجام شدند. خطر سوگیری (bias) پائین بود، به جز برای حوزه استاندارد منبع که خطر سوگیری برای آن نامشخص بود زیرا بسیاری از مطالعات فقط یک نمونه برای کشت گردآوری کرده بودند.

تشخیص سل ریوی

برای نمونه‌های خلط سینه، حساسیت (95% CI) و ویژگی (95% CI) تجمعی Xpert MTB/RIF که با توجه به کشت تأیید شد، معادل 64.6% (55.3% تا 72.9%) (23 مطالعه، 493 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و 99.0% (98.1% تا 99.5%) (23 مطالعه، 6119 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود. برای انواع دیگر نمونه‌ها (ترشحات نازوفارنژیال، 4 مطالعه؛ ترشحات معده، 14 مطالعه؛ مدفوع، 11 مطالعه)، حساسیت تجمعی Xpert MTB/RIF بین 45.7% و 73.0% و ویژگی تجمعی بین 98.1% و 99.6% متغیر بود.

برای نمونه‌های خلط سینه، حساسیت (95% CI) و ویژگی (95% CI) تجمعی Xpert Ultra که با توجه به کشت تأیید شد، 72.8% (64.7% تا 79.6%) (3 مطالعه، 136 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و 97.5% (95.8% تا 98.5%) (3 مطالعه، 551 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) بود. برای نمونه‌های نازوفارنژیال، حساسیت (95% CI) و ویژگی (95% CI) Xpert Ultra در حد 45.7% (28.9% تا 63.3%) و 97.5% (93.7% تا 99.3%) بود (1 مطالعه، 195 شرکت‌کننده).

برای همه انواع نمونه‌ها، حساسیت Xpert MTB/RIF و Xpert Ultra با توجه به استاندارد مرجع مرکب کمتر از مقدار آن با توجه به کشت بود.

تشخیص مننژیت سلی

برای مایع مغزی‌نخاعی، حساسیت و ویژگی تجمعی Xpert MTB/RIF، که با توجه به کشت تأیید شد، 54.0% (95% CI؛ 27.8% تا 78.2%) (6 مطالعه، 28 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و 93.8% (95% CI؛ 84.5% تا 97.6%) (6 مطالعه، 213 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) بود.

تشخیص سل گره لنفاوی

برای آسپیراسیون گره لنفاوی یا بیوپسی‌ها، حساسیت و ویژگی تجمعی Xpert MTB/RIF، که با توجه به کشت تأیید شد، 90.4% (95% CI؛ 55.7% تا 98.6%) (6 مطالعه، 68 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و 89.8% (95% CI؛ 71.5% تا 96.8%) (6 مطالعه، 142 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) بود.

تشخیص مقاومت به ریفامپیسین

حساسیت و ویژگی تجمعی Xpert MTB/RIF در حد 90.0% (67.6% تا 97.5%) (6 مطالعه، 20 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و 98.3% (87.7% تا 99.8%) (6 مطالعه، 203 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) گزارش شد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری