نقش تجویز آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی آنتاگونیست غیر-ویتامین K یا NOACها پس از استنت‌گذاری عروق قلبی

پیشینه

انتخاب درمان مطلوب برای افرادی که طولانی‌مدت تحت درمان با رقیق‌کننده‌های خون بوده‌اند (به‌دلیل فیبریلاسیون دهلیزی)، و به استنت‌گذاری عروق قلبی نیاز دارند (پس از یک حمله قلبی یا آنژین)، چالشی در طبابت بالینی باقی‌ مانده‌ است. آنها برای پیشگیری از ابتلا به سکته مغزی، نیاز به دریافت رقیق‌کننده‌های خونی دارند، و به منظور پیشگیری از تشکیل لخته‌‌های خونی در استنت‌ها، باید داروهای ضد‌-پلاکت مصرف کنند. با این حال، این ترکیب درمانی خطر خونریزی بالقوه تهدید ‌کننده زندگی را افزایش می‌دهد، و بنابراین، درمان مطلوب نامشخص است. هدف این مرور، بررسی این موضوع بود که نسل جدید رقیق کننده‌های خون (non-vitamin K antagonists; NOACs) ایمن‌تر و تاثیرگذارتر از داروهای قدیمی رقیق‌ کننده خون (مانند وارفارین) در این گروه از افراد هستند یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

ما نه مطالعه را شناسایی کردیم که NOACها را با وارفارین مقایسه کردند، چهار مورد از آن مطالعات هنوز در حال انجام بودند. پنج کارآزمایی را شامل 8373 شرکت‏‌کننده وارد این مرور کردیم. شواهد تا فوریه 2019 به‌روز است.

نتایج کلیدی

ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تاثیر درمانی بین NOACها و وارفارین در افراد مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی، که تحت استنت‌گذاری عروق قلبی قرار گرفتند، وجود داشته باشد. با این حال، NOACها در مقایسه با وارفارین، احتمالا نیاز را به بستری در بیمارستان کاهش می‌دهند.

NOACها ممکن است ایمن‌تر از وارفارین باشند. یکی از داروهای خانواده NOACها با نام دابیگاتران (dabigatran)، ممکن است نرخ خونریزی عمده و غیر‌-عمده را کاهش دهد. سایر داروهای خانواده NOAC (آپیکسابان (apixaban) و ریواروکسابان (rivaroxaban))، احتمالا نرخ خونریزی غیر‌-عمده را کاهش می‌دهند. تفاوت معنی‌داری بین عوامل NOAC در هیچ‌کدام از پیامدهای اولیه یا ثانویه دیده نشد.

کیفیت شواهد:

قطعیت شواهد از بسیار‌ پائین تا متوسط متغیر بود، که نشان می‌دهد نیاز به انجام پژوهش بیشتری روی این موضوع وجود دارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا متوسط پیشنهاد می‌کند که تفاوت معنی‌داری در پیامدهای اثربخشی بین آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی آنتاگونیست غیر-ویتامین K یا NOAC و آنتاگونیست‌های ویتامین K، متعاقب مداخله کرونری از راه پوست (PCI) در افراد مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی غیر-دریچه‌ای وجود ندارد. احتمالا NOACها در مقایسه با آنتاگونیست‌های ویتامین ‌K، خطر بستری مجدد را در بیمارستان به دلیل حوادث جانبی کاهش می‌دهند.

شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط نشان می‌دهد که دابیگاتران ممکن است نرخ خونریزی عمده و غیر-عمده را کاهش دهد، و آپیکسابان و ریواروکسابان در مقایسه با آنتاگونیست‌های ویتامین K، احتمالا نرخ خونریزی غیر-عمده را کاهش می‌دهند.

متاآنالیز شبکه‌ای ما، ارجحیت یک NOAC را بر دیگری برای هیچ یک از پیامدها نشان نداد. برای رسیدن به شواهد قابل‌اطمینان‌تر، انجام کارآزمایی‌های سربه‌سر (head to head)، و مقایسه مستقیم NOACها با یکدیگر لازم است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پزشکان باید تعادل بین خطرات خونریزی و ترومبوز پس از مداخله کرونری از راه پوست (percutaneous coronary intervention; PCI) را در افراد دارای اندیکاسیون برای دریافت آنتی‌کوآگولاسیون بسنجند. پتانسیل آنتاگونیست‌های غیر-‌ویتامین K یا NOACها در پیشگیری از عوارض خونریزی دهنده امیدوار ‌کننده است، اما شواهد محدود باقی مانده‌اند.

اهداف: 

مرور شواهد موجود از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به ارزیابی اثربخشی و ایمنی آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی آنتاگونیست غیر-ویتامین K یا NOACها در مقایسه با آنتاگونیست‌های ویتامین K پس از مداخله کرونری از راه پوست (percutaneous coronary intervention; PCI)، در افرادی پرداختند که دارای اندیکاسیون برای دریافت آنتی‌کوآگولاسیون هستند.

روش‌های جست‌وجو: 

مطالعات را با جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Conference Proceedings Citation Index – Science و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی در فوریه 2019 شناسایی کردیم. کتاب‌شناختی‌های مطالعات شناسایی شده را بررسی کرده و هیچ محدودیتی را برای زبان مقاله اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trial; RCT) پرداختیم که NOACها و آنتاگونیست‌های ویتامین K را در افرادی که که تحت PCI قرار گرفته و دارای اندیکاسیون برای دریافت آنتی‌کوآگولاسیون بودند، با یکدیگر مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج حاصل از جست‌وجو را برای شناسایی مطالعات مرتبط کنترل کردند، هر مطالعه وارد شده را ارزیابی، و داده‌های مطالعه را استخراج کردند. آنالیزهای اثرات تصادفی (random-effects) و جفتی (pairwise) را با استفاده از Review Manager 5 و متاآنالیزهای شبکه‌ای (network meta-analyses; NMA) را با استفاده از بسته R؛ «netmeta» انجام دادیم. درمان‌های رقابتی را با استفاده از نمرات P، که از مقادیر P تمامی مقایسه‌های جفتی (pairwise comparison) مشتق شده، و اجازه رتبه‌بندی درمان‌ها را در یک مقیاس پیوسته 0 تا 1 می‌دهد، رتبه‌بندی کردیم.

نتایج اصلی: 

نه کارآزمایی تصادفی سازی و کنترل ‌شده را شناسایی کردیم که معیارهای ورود را داشتند، اما چهار مورد از این کارآزمایی‌ها هنوز در حال انجام بودند و در این تجزیه‌و‌تحلیل گنجانده نشدند. پنج RCT را با مجموع 8373 شرکت‌کننده در NMA وارد کردیم (دو RCT به مقایسه آپیکسابان (apixaban) با یک آنتاگونیست ویتامین K پرداختند، دو RCT ریواروکسابان (rivaroxaban) را با یک آنتاگونیست ویتامین K، و یک RCT هم دابیگاتران (dabigatran) را با یک آنتاگونیست ویتامین K مقایسه کرد).

شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا متوسط، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین NOACها و آنتاگونیست‌های ویتامین K در مرگ‌ومیر ناشی از علل قلبی‌عروقی (در کارآزمایی مربوط به دابیگاتران گزارش نشد)، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، مرگ ناشی از هر علتی، و ترومبوز استنت نشان داد. آپیکسابان (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.77 تا 0.95)، ریواروکسابان با دوز بالا (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.00) و دوز پائین ریواروکسابان (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.92) در مقایسه با آنتاگونیست‌های ویتامین K، احتمالا خطر نیاز به بستری مجدد را در بیمارستان کاهش می‌دهند. هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را ارزیابی نکرد.

شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا متوسط نشان می‌دهد که NOACها ممکن است ایمن‌تر از آنتاگونیست‌های ویتامین K در زمینه خطر خونریزی باشند. هم دابیگاتران با دوز بالا (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.97)، و هم دابیگاتران با دوز پائین (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.70) ممکن است خونریزی عمده را بیش از آنتاگونیست‌های ویتامین K کاهش دهند. دوز بالای دابیگاتران (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.96)، دوز پائین دابیگاتران (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.58 تا 0.75)، آپیکسابان (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.88)، دوز بالای ریواروکسابان (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.83)، و دوز پائین ریواروکسابان (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.88) احتمالا بیش از آنتاگونیست‌های ویتامین K خونریزی غیر-عمده را کاهش می‌دهند.

نتایج به دست‌ آمده از متاآنالیز شبکه‌ای، برای تمام پیامدهای اولیه و ثانویه بین NOACهای مختلف غیر-قاطع بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save