Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (ACON) después de la colocación de un stent en un vaso cardíaco

Antecedentes

La elección del tratamiento óptimo para los pacientes que toman anticoagulantes a largo plazo (debido a la fibrilación auricular), que requieren la colocación de un stent en un vaso cardíaco (después de un ataque cardíaco o angina de pecho) sigue siendo un desafío para la práctica clínica. Estos pacientes deben tomar anticoagulantes para prevenir un accidente cerebrovascular y fármacos antiplaquetarios para prevenir la formación de coágulos en los stents. Sin embargo, esta combinación aumenta el riesgo de hemorragia potencialmente mortal y, por tanto, el tratamiento óptimo sigue siendo incierto. El objetivo de esta revisión fue investigar si los anticoagulantes de nueva generación (ACON) son más seguros y más efectivos que los antiguos fármacos anticoagulantes (como la warfarina) en este grupo de individuos.

Características de los estudios

Se identificaron nueve estudios que compararon los ACON con la warfarina, cuatro de los cuales eran estudios en curso. Esta revisión incluyó cinco ensayos con 8373 participantes. La evidencia está actualizada hasta febrero 2019.

Resultados clave

Podría haber una diferencia escasa o nula en el efecto entre los ACON y la warfarina en los pacientes con fibrilación auricular que se sometieron a la colocación de un stent en un vaso cardíaco. Sin embargo, los ACON probablemente reducen la necesidad de hospitalización en comparación con la warfarina.

Los ACON podrían ser más seguros que la warfarina. Uno de los fármacos ACON (dabigatrán) podría reducir la tasa de hemorragia grave y no grave. Otros medicamentos ACON (apixabán y rivaroxabán) probablemente reducen la tasa de hemorragia no grave. No hubo diferencias significativas entre los agentes ACON en ningún resultado primario ni secundario.

Calidad de la evidencia:

La evidencia varió de certeza muy baja a moderada, lo que indica la necesidad de una mayor investigación sobre este tema.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de certeza muy baja a moderada indica que no existe una diferencia significativa en los resultados de eficacia entre los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (ACON) y los antagonistas de la vitamina K después de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) en los pacientes con fibrilación auricular no valvular. Los ACON probablemente reduzcan el riesgo de hospitalización recurrente por eventos adversos en comparación con los antagonistas de la vitamina K.

La evidencia de certeza baja a moderada indica que el dabigatrán podría reducir las tasas de hemorragia grave y no grave, y el apixabán y el rivaroxabán probablemente reducen las tasas de hemorragia no grave en comparación con los antagonistas de la vitamina K.

El metanálisis en red de esta revisión no mostró superioridad de un ACON respecto de otro para ninguno de los resultados. Se requieren ensayos de comparación directa que comparen los ACON entre sí para proporcionar evidencia más segura.

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Antecedentes: 

Los médicos deben sopesar los riesgos de hemorragia y de trombosis después de la intervención coronaria percutánea (ICP) en los pacientes con indicación de anticoagulación. La capacidad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (ACON) para prevenir las complicaciones hemorrágicas es prometedora, aunque la evidencia sigue siendo limitada.

Objetivos: 

Revisar la evidencia de los ensayos controlados aleatorizados que evalúan la eficacia y la seguridad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (ACON) comparados con los antagonistas de la vitamina K después de una intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con indicación de anticoagulación.

Métodos de búsqueda: 

Se identificaron los estudios mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, el Conference Proceedings Citation Index – Science y dos registros de ensayos clínicos en febrero 2019. Se verificaron las bibliografías de los estudios identificados y no se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon los ACON y los antagonistas de la vitamina K para pacientes con indicación de anticoagulación que se sometieron a ICP.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión verificaron de forma independiente los resultados de las búsquedas para identificar los estudios relevantes, evaluaron cada uno de los estudios incluidos y extrajeron los datos del estudio. Se realizaron análisis de efectos aleatorios, por pares, con Review Manager 5 y metanálisis en red (MAR) con el paquete R "netmeta". Los tratamientos comparados se clasificaron con las puntuaciones P, que se obtienen a partir de los valores P de todas las comparaciones por pares, y permiten clasificar los tratamientos en una escala continua de 0 a 1.

Resultados principales: 

Se identificaron nueve ECA que cumplieron con los criterios de inclusión, aunque cuatro se encontraban en curso y no se incluyeron en este análisis. Se incluyeron cinco ECA, con 8373 participantes, en el MAR (dos ECA compararon el apixabán con un antagonista de la vitamina K, dos ECA compararon el rivaroxabán con un antagonista de la vitamina K y un ECA comparó el dabigatrán con un antagonista de la vitamina K).

La evidencia de certeza muy baja a moderada indica una diferencia escasa o nula entre los ACON y los antagonistas de la vitamina K en la muerte de causas cardiovasculares (no informadas en el ensayo de dabigatrán), el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la muerte por cualquier causa y la trombosis del stent. El apixabán (RR 0,85; IC del 95%: 0,77 a 0,95), el rivaroxabán en dosis alta (RR 0,86; IC del 95%: 0,74 a 1,00) y el rivaroxabán en dosis baja (RR 0,80; IC del 95%: 0,68 a 0,92) probablemente reduzcan el riesgo de hospitalización recurrente en comparación con los antagonistas de la vitamina K. Ningún estudio investigó la calidad de vida relacionada con la salud.

La evidencia de certeza muy baja a moderada indica que los ACON podrían ser más seguros que los antagonistas de la vitamina K en cuanto a la hemorragia. Tanto el dabigatrán en dosis alta (RR 0,53; IC del 95%: 0,29 a 0,97) como el dabigatrán en dosis baja (RR 0,38; IC del 95%: 0,21 a 0,70) podrían reducir la hemorragia grave en un grado mayor que los antagonistas de la vitamina K. El dabigatrán en dosis alta (RR 0,83; IC del 95%: 0,72 a 0,96), el dabigatrán en dosis baja (RR 0,66; IC del 95%: 0,58 a 0,75), el apixabán (RR 0,67; IC del 95%: 0,51 a 0,88), el rivaroxabán en dosis alta (RR 0,66; IC del 95%: 0,52 a 0,83), y el rivaroxabán en dosis baja (RR 0,71; IC del 95%: 0,57 a 0,88) probablemente reduzcan más la hemorragia no grave que los antagonistas de la vitamina K.

Los resultados del MAR no fueron concluyentes entre los diferentes ACON para todos los resultados primarios y secundarios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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