放置心脏血管支架后的非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOAC)

研究背景

对于需要长期放置血液稀释剂(由于心房颤动)的人(需要在心脏病发作或心绞痛后)放置心脏血管支架的患者,选择最佳治疗方法仍然是临床实践中的挑战。他们需要服用血液稀释剂来预防中风,并需要使用抗血小板药物来预防支架中的血块。然而,这种组合增加了潜在的威胁生命的出血的风险,因此,最佳治疗仍然不确定。这篇综述的目的是调查在这类人群中,下一代血液稀释剂(NOAC)是否比较旧的血液稀释药物(如华法林)更安全,更有效。

研究特征

我们确定了9项将NOAC与华法林进行比较的研究,其中4项正在进行中。我们纳入了五项试验,涉及8373名受试者。证据检索截止至2019年2月。

关键结果

在心房纤颤患者中进行了心脏血管支架置入术的患者,NOAC和华法林之间的作用可能几乎没有差异。但是,与华法林相比,NOAC可能会减少住院需求。

NOAC可能比华法林更安全。NOACs的一种药物(达比加群)可以降低大出血和非大出血的发生率。其他NOAC药物(阿哌沙班和利伐沙班)可能会降低非严重出血的发生率。在任何主要或次要结局中,NOACs药物之间没有显着差异。

证据质量:

证据质量的范围从极低到中等,提示需要对此问题进行更多的研究。

结论: 

极低至中等质量证据表明,在非瓣膜性房颤患者中,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后,非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)和维生素K拮抗剂的疗效没有显着差异。与维生素K拮抗剂相比,NOAC可能会减少因不良事件而再次住院的风险。

极低至中等质量证据表明达比加群可以降低主要和非主要出血的发生率,与维生素K拮抗剂相比,阿哌沙班和利伐沙班可能可以降低非主要出血的发生率。

对于任何结局,我们的网状meta分析均未显示一种NOAC优于另一种NOAC。需要直接进行NOAC相互比较的临床试验,以提供更确切的证据。

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背景: 

对于有抗凝指征的人群,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后,临床医生必须平衡出血和血栓形成的风险。非维生素K拮抗剂(NOAC)预防出血并发症的潜力是有希望的,但证据仍然有限。

目的: 

评价随机对照试验的证据,本综述评估了非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOAC)与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后维生素K拮抗剂在具有抗凝适应症人群的疗效和安全性。

检索策略: 

我们通过检索CENTRAL,MEDLINE,Embase,会议录论文引文索引–科学和两个临床试验注册资料(于2019年2月)来识别研究。我们核对了纳入研究的参考文献列表,检索未限制语种。

纳入标准: 

我们检索了随机对照试验(RCT),在本综述比较了NOAC和维生素K拮抗剂对接受PCI治疗的有抗凝指征人群的作用。

资料的收集与分析: 

两名作者独立检查了检索结果以识别相关研究,评估了每个纳入的研究并提取了研究资料。我们使用Review Manager 5进行了随机效应模型下的成对分析,并使用了R包“ netmeta”进行了网状meta分析(NMA)。我们通过P评分(P scores)对竞争治疗进行排名,P评分是从所有成对比较的P值得出的,并允许以0到1的连续评分对治疗进行排名。

主要结果: 

我们找到了9项RCT,但其中4项正在进行中,因此未纳入本研究。我们在NMA中纳入了5个RCT,涉及8373名受试者(两个RCT将阿哌沙班与维生素K拮抗剂进行了比较,两个RCT将利伐沙班与维生素K拮抗剂进行了比较,一个RCT将达比加群与维生素K拮抗剂进行了比较)。

极低至中等质量证据表明,NOAC和维生素K拮抗剂在心血管原因死亡(达比加群试验中未报道),心肌梗塞,中风,任何原因死亡和支架血栓形成之间几乎没有差异。阿哌沙班(RR 0.85,95%CI 0.77至0.95),高剂量利伐沙班(RR 0.86,95%CI 0.74至1.00)和低剂量利伐沙班(RR 0.80,95%CI 0.68至0.92)与维生素K拮抗剂相比,可能会降低再次住院的风险 。没有研究关注健康相关的生活质量。

极低至中等质量证据表明,就出血而言,NOAC比维生素K拮抗剂更安全。高剂量达比加群(RR 0.53,95%CI 0.29至0.97)和低剂量达比加群(RR 0.38,95%CI 0.21至0.70)可能比维生素K拮抗剂减少更多的大出血。高剂量达比加群(RR 0.83,95%CI 0.72至0.96),低剂量达比加群(RR 0.66,95%CI 0.58至0.75),阿哌沙班(RR 0,67,95%Cl 0.51至0.88),高剂量利伐沙班(RR 0.66、95%CI 0.52至0.83)和低剂量利伐沙班(RR 0.71,95%CI 0.57至0.88)可能比维生素K拮抗剂减少更多的非大出血。

NMA的结果在所有主要和次要结局的不同NOAC之间均无定论。

翻译备注: 

译者:马来西亚黄俊鸿;审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)

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