Anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (NACO) après la pose d'une endoprothèse vasculaire cardiaque

Contexte

Le choix du traitement optimal pour les personnes sous anticoagulants à long terme (à cause de fibrillation auriculaire) et nécessitant l’implantation d’une endoprothèse vasculaire cardiaque (après une crise cardiaque ou des épisodes d’angor) reste un défi dans la pratique clinique. Ils doivent prendre des anticoagulants pour prévenir la survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC) et des antiagrégants plaquettaires pour prévenir la formation de caillots dans les endoprothèses. Cependant, cette association augmente le risque d'hémorragie potentiellement mortelle et, par conséquent, le traitement optimal demeure incertain. Le but de cette revue était de déterminer si les nouveaux anticoagulants oraux ou anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (NACO) étaient plus sûrs et plus efficaces que les anticoagulants plus anciens (comme la warfarine), chez ce groupe de personnes.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons identifié neuf études comparant les NACO à la warfarine, dont quatre études en cours. Nous avons inclus cinq essais, comprenant 8 373 participants, dans cette revue. Les données probantes sont à jour jusqu'en février 2019.

Principaux résultats

Il pourrait n’y avoir que peu ou pas de différence d'effet entre les NACO et la warfarine, chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire et chez qui l’on a posé une endoprothèse vasculaire cardiaque. Cependant, les NACO réduisent probablement la nécessité d'hospitalisation par rapport à la warfarine.

Les NACO pourraient être plus sûrs que la warfarine. Un des NACO (dabigatran) pourrait réduire le taux de saignements, majeurs et non majeurs. D'autres NACO (apixaban et rivaroxaban) réduisent probablement le taux de saignements non majeurs. Il n'y a pas eu de différence significative entre les NACO pour ce qui est des critères de jugement principaux ou secondaires.

Qualité des données probantes :

La qualité des données probantes variait de très faible à modérée, indiquant la nécessité de poursuivre les recherches sur cette question.

Conclusions des auteurs: 

Des données probantes de qualité très faible à modérée n'indiquent pas de différence significative dans les résultats d'efficacité entre les anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (NACO) et les antagonistes de la vitamine K à la suite d'interventions coronariennes percutanées (ICP), chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire non valvulaire. Les NACO réduisent probablement le risque de réhospitalisation pour cause d’effets indésirables, par rapport aux antagonistes de la vitamine K.

Des données probantes de qualité faible à modérée suggèrent que le dabigatran pourrait réduire les taux de saignements majeurs et non majeurs, et que l'apixaban et le rivaroxaban réduisent probablement les taux de saignements non majeurs, par rapport aux antagonistes de la vitamine K.

Notre méta-analyse en réseau n'a pas démontré la supériorité d'un NACO par rapport à un autre pour aucun des critères de jugement. Des essais comparant directement les NACO les uns aux autres sont nécessaires pour fournir des données probantes de plus grande qualité.

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Contexte: 

Les cliniciens doivent équilibrer les risques de saignement et de thrombose après une intervention coronarienne percutanée (ICP) chez les personnes ayant une indication de traitement anticoagulant. Le potentiel des anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (NACO) pour prévenir les complications hémorragiques est prometteur, mais les données probantes restent limitées.

Objectifs: 

Examiner les données probantes issues d'essais contrôlés randomisés évaluant l'efficacité et l'innocuité des anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (NACO), par rapport aux antagonistes de la vitamine K, après une intervention coronarienne percutanée (ICP), chez des personnes ayant une indication de traitement anticoagulant.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié des études en cherchant dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, le Conference Proceedings Citation Index - Science et deux registres d'essais cliniques en février 2019. Nous avons examiné les bibliographies des études identifiées et n'avons pas appliqué de restriction de langue.

Critères de sélection: 

Nous avons cherché des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant les NACO aux antagonistes de la vitamine K chez les personnes ayant une indication de traitement anticoagulant et ayant subi une ICP.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, examiné les résultats des recherches pour identifier les études pertinentes, évalué chaque étude incluse et extrait les données des études. Nous avons effectué des analyses à effets aléatoires et par paires à l'aide de Review Manager 5 et des méta-analyses en réseau (en anglais : network meta-analysis, NMA) à l'aide du package " netmeta " du logiciel R. Nous avons classé les traitements concurrents en fonction des P scores, qui sont dérivés des P values de toutes les comparaisons par paires et permettent de classer les traitements sur une échelle continue de 0 à 1.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié neuf ECR qui répondaient aux critères d'inclusion, mais quatre étaient des essais en cours et n'ont pas été inclus dans cette analyse. Nous avons inclus cinq ECR, avec 8 373 participants, dans la NMA (deux ECR comparaient l'apixaban à un antagoniste de la vitamine K, deux ECR comparaient le rivaroxaban à un antagoniste de la vitamine K et un ECR comparait le dabigatran à un antagoniste de la vitamine K).

Des données probantes de qualité très faible à modérée suggèrent peu ou pas de différence entre les NACO et les antagonistes de la vitamine K quant aux décès de causes cardiovasculaires (non rapportés dans l'essai sur le dabigatran), les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, les décès toutes causes confondues, et les thromboses sur endoprothèse. L'apixaban (RR 0,85, IC à 95 % 0,77 à 0,95), le rivaroxaban à forte dose (RR 0,86, IC à 95 % 0,74 à 1,00) et le rivaroxaban à faible dose (RR 0,80, IC à 95 % 0,68 à 0,92) réduisent probablement le risque de réhospitalisation, par rapport aux antagonistes de la vitamine K. Aucune étude ne s'est intéressée à la qualité de vie liée à la santé.

Des données probantes de qualité très faible à modérée suggèrent que les NACO pourraient être plus sûrs que les antagonistes de la vitamine K en ce qui concerne les saignements. Le dabigatran à forte dose (RR 0,53, IC à 95 % 0,29 à 0,97) et le dabigatran à faible dose (RR 0,38, IC à 95 % 0,21 à 0,70) pourraient tous deux réduire les saignements majeurs, et ce, davantage que les antagonistes de la vitamine K. Le dabigatran à forte dose (RR 0,83, IC à 95 % 0,72 à 0,96), le dabigatran à faible dose (RR 0,66, IC à 95 % 0,58 à 0,75), l’apixaban (RR 0,67 , IC à 95 % 0,51 à 0,88), le rivaroxaban à forte dose (RR 0.66, IC à 95 % 0,52 à 0,83) et le rivaroxaban à faible dose (RR 0,71, IC à 95 % 0,57 à 0,88) réduisent probablement davantage les saignements non majeurs que les antagonistes de la vitamine K.

Les résultats de la NMA n'ont pas été concluants entre les différents NACO pour tous les critères de jugement principaux et secondaires.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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