چرا این موضوع اهمیت دارد؟
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM) عبارت است از التهاب و عفونت گوش میانی که به مدت دو هفته یا بیشتر ادامه پیدا می‌کند. افراد مبتلا به CSOM معمولا دچار ترشحات عود کننده یا مداوم گوش - چرکی که از سوراخ پرده گوش خارج می‌شود - و کاهش شنوایی هستند.
CSOM اغلب با ترکیبی از آنتی‌بیوتیک‌ها (داروهایی که با عفونت‌های باکتریایی مبارزه می‌کنند) و استروئیدها (داروهای ضد-التهاب) به صورت درمان موضعی (در قالب قطره، اسپری، پماد یا کرم‌هایی که مستقیما وارد گوش می‌شوند) تحت درمان قرار می‌گیرند. برای اینکه بدانیم این ترکیب درمانی تا چه اندازه موثر است، و اینکه تاثیرات ناخواسته‌ای را به دنبال دارد یا خیر، شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را مرور کردیم.
ما چگونه شواهد را شناسایی و ارزیابی کردیم
ما تمام مطالعات مرتبط را در منابع علمی پزشکی جست‌وجو کردیم، نتایج را مقایسه کرده و شواهد حاصل از همه مطالعات را خلاصه کردیم. ما همچنین با در نظر گرفتن عواملی مانند حجم نمونه مطالعه و نحوه انجام مطالعات، میزان قطعیت شواهد را ارزیابی کردیم. براساس ارزیابی‌های ما، قطعیت شواهد را در سطوح بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا طبقه‌بندی کردیم.
آنچه ما پیدا کردیم
ما 17 مطالعه را با حضور بیش از 1901 فرد مبتلا به CSOM پیدا کردیم. افراد پس از پایان درمان بین 10 روز تا 20 هفته تحت پیگیری قرار گرفتند.
این مطالعات طیف وسیعی را از ترکیب آنتی‌بیوتیک به‌علاوه استروئید پوشش داده، و آنها را با عدم درمان، یک درمان جعلی (دارونما (placebo))، همان آنتی‌بیوتیک بدون استروئید یا آنتی‌بیوتیک‌های مختلف بدون استروئیدها، مقایسه کردند. در اینجا یافته‌های سه مقایسه اصلی را گزارش می‌کنیم:
آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌علاوه استروئیدها در مقایسه با دارونما (درمان جعلی) یا عدم درمان (سه مطالعه، 210 نفر)
ما نمی‌دانیم که آنتی‌بیوتیک‌ها به‌علاوه استروئیدها بهتر از دارونما یا عدم درمان برای موارد زیر هستند یا بدتر:
- توقف ترشحات گوش در سه نقطه زمانی (یک تا دو هفته؛ دو تا چهار هفته؛ یا پس از چهار هفته)؛ یا
- شنوایی؛ یا
- وقوع عوارض ناخواسته (مانند درد گوش یا عوارض جدی).
این بدان دلیل است که هیچ مطالعه‌ای این پیامدها را در نظر نگرفتند یا شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌علاوه استروئیدها در مقایسه با همان آنتی‌بیوتیک موضعی که بهتنهایی استفاده شد (چهار مطالعه، 475 نفر)
آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌علاوه استروئیدها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در توقف ترشح گوش پس از یک تا دو هفته ایجاد کنند (شواهد با قطعیت پائین).
ما نمی‌دانیم که آنتی‌بیوتیک‌ها به‌علاوه استروئیدها بهتر از همان آنتی‌بیوتیک موضعی بهتنهایی، برای موارد زیر هستند یا بدتر:
- توقف ترشحات گوش در سه نقطه زمانی (یک تا دو هفته؛ دو تا چهار هفته؛ یا پس از چهار هفته)؛ یا
- شنوایی؛ یا
- وقوع عوارض ناخواسته (مانند درد گوش یا عوارض جدی).
این بدان دلیل است که هیچ مطالعه‌ای این پیامدها را در نظر نگرفتند یا شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به غیر از کینولون‌ها (خانواده‌ای از آنتی‌بیوتیک‌ها) به‌علاوه استروئیدها در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های کینولون موضعی که بهتنهایی استفاده شدند (نه مطالعه، حداقل 981 نفر به‌علاوه 40 گوش اضافی)
آنتی‌بیوتیک‌های غیر-کینولون به‌علاوه استروئیدها ممکن است به اندازه آنتی‌بیوتیک‌های کینولون بهتنهایی برای توقف ترشح گوش پس از یک تا دو هفته استفاده، موثر نباشند (شواهد با قطعیت پائین).
ما نمی‌دانیم که آنتی‌بیوتیک‌های غیر-کینولون به‌علاوه استروئیدها برای موارد زیر بهتر هستند یا بدتر:
- توقف ترشحات گوش در سه نقطه زمانی (یک تا دو هفته؛ دو تا چهار هفته؛ یا پس از چهار هفته)؛ یا
- شنوایی؛ یا
- وقوع عوارض ناخواسته (مانند درد گوش یا عوارض جدی).
این بدان دلیل است که هیچ مطالعه‌ای این پیامدها را در نظر نگرفتند یا شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
در طول مقایسه‌های مختلف، هیچ مطالعه‌ای گزارشی را در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارائه نداد.
این به چه معنی است
استروئیدها در ترکیب با آنتی‌بیوتیک‌های غیر-کینولون ممکن است به اندازه آنتی‌بیوتیک‌های کینولون بهتنهایی برای توقف ترشح گوش پس از یک تا دو هفته استفاده، موثر نباشند (شواهد با قطعیت پائین).
مطالعات قوی بسیار اندکی انجام شده‌اند تا بدانیم که:
- آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌علاوه استروئیدها بهتر از دارونما یا عدم درمان هستند یا بدتر؛
- افزودن استروئیدها به آنتی‌بیوتیک موضعی تاثیری بر اثربخشی آنتی‌بیوتیک یا اثرات ناخواسته دارد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا مارچ 2020 به‌روز است.
ما در مورد اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌های موضعی با استروئیدها در بهبود رفع ترشحات گوش در بیماران مبتلا به CSOM مطمئن نیستیم، زیرا میزان محدودی از شواهد با کیفیت پائین در دسترس هستند. در میان این عدم قطعیت، هیچ شواهدی را دال بر این که افزودن استروئیدها به آنتی‌بیوتیک‌های موضعی تاثیری بر برطرف شدن ترشحات گوش دارد یا خیر، پیدا نکردیم. همچنین شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که برخی از انواع آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (بدون استروئیدها) ممکن است بهتر از ترکیبات موضعی آنتی‌بیوتیک/استروئید در بهبود رفع ترشحات گوش باشند. همچنین درباره اثربخشی نسبی انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌ها عدم قطعیت وجود دارد؛ نمی‌توان با اطمینان مشخص کرد که کینولون‌ها بهتر یا بدتر از آمینوگلیکوزیدها هستند. این دو گروه از ترکیبات دارای پروفایل‌های متفاوتی از عوارض جانبی هستند، اما شواهد کافی از مطالعات وارد شده برای اظهارنظر درباره این‌ها وجود ندارد. در مجموع، عوارض جانبی به‌طور ضعیفی گزارش شدند.
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، عبارت است از التهاب مزمن و عفونت اغلب چند-میکروبی گوش میانی و حفره ماستوئید، که با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از میان غشای سوراخ‌شده تیمپان شناخته می‌شود. نشانه‌های اصلی CSOM، ترشحات گوش و از دست‌دادن شنوایی هستند. آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، میکروارگانیسم‌هایی را که ممکن است مسوول ایجاد عفونت باشند، از بین برده یا رشد آنها را متوقف می‌کنند. آنتی‌بیوتیک‌ها را می‌توان بهتنهایی یا در ترکیب با دیگر درمان‌های CSOM، مانند استروئیدها، آنتی‌سپتیک‌ها یا تمیز کننده‌های گوش (پاک‌سازی گوش (aural toileting)) استفاده کرد. آنتی‌بیوتیک‌ها معمولا در محصولات ترکیبی با استروئید تجویز می‌شوند.
ارزیابی اثرات افزودن یک استروئید موضعی به آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در درمان افراد مبتلا به اوتیت مدیای چرکی مزمن (CSOM).
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده (CENTRAL از طریق پایگاه ثبت مطالعات کاکرین)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع اضافی برای کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده پرداخت. تاریخ جست‌وجو، 16 مارچ 2020 بود.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حداقل یک هفته پیگیری شامل شرکت‌کنندگان (بزرگسالان و کودکان) مبتلا به ترشحات مزمن گوش با علت ناشناخته یا CSOM وارد کردیم، که ترشحات گوش در آنها بیش از دو هفته ادامه پیدا کرده بودند.
مداخلات شامل هر ترکیبی از عوامل آنتی‌بیوتیک موضعی از هر کلاس دارویی و کورتیکواستروئید (استروئید) موضعی از هر کلاس دارویی، بودند که در قالب قطره‌های گوش، پودرها یا شست‌وشوی گوش، یا به‌عنوان بخشی از پروسیجر پاک‌سازی گوش، مستقیما داخل کانال گوش ریخته شدند.
دو مقایسه اصلی عبارت بودند از آنتی‌بیوتیک موضعی و استروئید در مقایسه با a) دارونما (placebo) یا عدم مداخله و b) دیگر آنتی‌بیوتیک موضعی.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد بهره کردیم.
پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: برطرف شدن ترشحات گوش یا «گوش خشک» (چه با اتوسکوپی تایید شده باشد چه تائید نشده باشد)، که بین یک هفته و تا دو هفته، دو هفته تا چهار هفته، و پس از چهار هفته ارزیابی شدند؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت؛ درد گوش (اوتالژی (otalgia)) یا ناراحتی یا التهاب موضعی. پیامدهای ثانویه شامل شنوایی، عوارض جدی و اتوتوکسیسیتی بودند.
ما 17 مطالعه را وارد کردیم که 11 مقایسه درمانی را بررسی کردند. در مجموع 1901 شرکت‌کننده وارد شدند، یک مطالعه (40 گوش) تعداد شرکت‌کنندگان جذب شده را گزارش نکرد، بنابراین نمی‌توانیم روی آن حساب باز کنیم. هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند. مقایسه‌های اصلی عبارت بودند از:
1. آنتی‌بیوتیک‌های موضعی با استروئیدها در مقابل دارونما یا عدم درمان
سه مطالعه (210 شرکت‌کننده) به مقایسه یک آنتی‌بیوتیک-استروئید موضعی با محلول نمکی یا عدم درمان پرداختند. برطرف شدن ترشح گوش بین یک تا دو هفته گزارش نشد. یک مطالعه (50 کودک «پُر-خطر (high-risk)»)، نتایج را در بیش از چهار هفته بر اساس گوش گزارش کرد و ما نتوانستیم نتایج را براساس هر فرد تنظیم کنیم. این مطالعه گزارش داد که 58% (از 41 گوش) با آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با 50% (از 26 گوش) بدون درمان، بهبود یافتند، اما شواهد بسیار نامطمئن است. یک مطالعه (123 شرکت‌کننده) عوارض جانبی خفیفی را در 16% از شرکت‌کنندگان در هر دو گروه مداخله و دارونما نشان داد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه (123 شرکت‌کننده) هیچ تغییری را در آستانه‌های شنوایی هدایت شده از استخوان گزارش نکرد و به هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در مشکلات وزوز گوش یا تعادل نرسید (شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه (50 شرکت‌کننده) عوارض جدی را گزارش کرد، اما مشخص نبود که این بیماران از کدام گروه بودند، یا اینکه این عوارض قبل از درمان رخ دادند یا پس از آن. یک مطالعه (123 شرکت‌کننده) گزارش داد که هیچ عارضه جانبی در هیچ یک از شرکت‌کنندگان رخ نداده است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
2. آنتی‌بیوتیک‌های موضعی با استروئیدها در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (همان آنتی‌بیوتیک‌ها) بهتنهایی
چهار مطالعه (475 شرکت‌کننده) در این مقایسه وارد شدند. سه مطالعه (340 شرکت‌کننده) ترکیبات آنتی‌بیوتیک-استروئید موضعی را با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی بهتنهایی مقایسه کردند. شواهد نشان می‌دهد که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در برطرف شدن ترشح گوش در یک تا دو هفته وجود دارد: 82.7% در مقابل 76.6% (خطر نسبی (RR): 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.21؛ 335 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه (4 بازوی مطالعه)؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ نتیجه‌ای برای رفع ترشحات پس از چهار هفته گزارش نشد. یک مطالعه (110 شرکت‌کننده) خارش موضعی را گزارش کرد اما از آنجا که فقط یک اپیزود در هر گروه وجود داشت، مشخص نیست که تفاوتی وجود دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین). سه مطالعه (395 شرکت‌کننده) شک به اتوتوکسیسیتی را بررسی کردند اما نتوانستیم تعیین کنیم که تفاوت‌هایی بین این گروه‌ها برای این پیامد وجود دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای عوارض جدی را گزارش نکرد.
3. آنتی‌بیوتیک‌های موضعی با استروئیدها در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (آنتی‌بیوتیک‌های متفاوت) بهتنهایی
نه مطالعه (981 شرکت‌کننده به‌علاوه 40 گوش) طیفی از مقایسه‌های ترکیبات موضعی آنتی‌بیوتیک غیر-کینولون-استروئید را در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های موضعی کینولون ارزیابی کردند. برطرف شدن ترشحات گوش با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی کینولون بهتنهایی بین یک تا دو هفته در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی غیر-کینولون با استروئیدها، ممکن است بیشتر باشد: 82.1% در مقابل 63.2% (RR: 0.77؛ 0% CI؛ 0.71 تا 0.84؛ 7 مطالعه، 903 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). هیچ نتیجه‌ای برای رفع ترشحات گوش پس از چهار هفته گزارش نشد. یک مطالعه (52 شرکت‌کننده) داده‌های قابل استفاده‌ای را در مورد درد گوش، دو مطالعه (419 شرکت‌کننده) پیامدهای شنوایی و یک مطالعه (52 شرکت‌کننده) مشکلات تعادل را گزارش کردند. تعیین اینکه تفاوت‌های قابل توجهی بین گروه‌ها برای این پیامدها وجود داشت یا خیر، امکان‌پذیر نبود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). دو مطالعه (149 شرکت‌کننده) هیچ موردی را از عارضه جدی گزارش نکردند (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.