درمان‌هایی برای کاهش خطر تشکیل لخته‌های خونی در عضو پیوند شده

موضوع چیست؟

پس از پیوند عضو، خطر تشکیل لخته خونی در شریان خون‌رسان به عضو یا وریدی که خون را از اندام تخلیه می‌کند، وجود دارد. تشکیل لخته خونی (به اصطلاح «ترومبوز گرافت (graft thrombosis)») از جریان خون پیشگیری می‌کند، که می‌تواند باعث شکست عضو پیوند شده شود. درمان‌های زیادی برای کاهش تشکیل لخته‌های خونی وجود دارند (که گاهی «رقیق کننده خون» نامیده می‌شوند). مشخص نیست این درمان‌ها قادر به پیشگیری از بروز ترومبوز گرافت هستند یا خیر، یا اینکه خطر خونریزی ماژور را افزایش می‌دهند یا خیر.

ما‌‎ چه کاری را انجام دادیم؟

جست‌وجوی دقیقی را برای شناسایی مطالعاتی انجام دادیم که درمان‌های مختلف رقیق کننده خون را در بیماران دریافت ‌کننده پیوند عضو مقایسه ‌کردند. ما مخصوصا به مطالعاتی علاقه‌مند بودیم که نرخ ترومبوز گرافت، و هم‌چنین عوارض ناشی از داروهای رقیق کننده خون، به ویژه نرخ حوادث خونریزی ماژور را گزارش کرد‌ند. در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌های حاصل از چندین مطالعه ترکیب شدند.

ما چه چیزی را یافتیم؟

نه مطالعه (712 بیمار) را شناسایی کردیم که با معیارهای ورود ما مطابقت داشتند؛ کیفیت این مطالعات عموما پائین بود. فقط دو مطالعه كوچک وجود داشت كه ترومبوز گرافت را در پیوندهای كلیه گزارش كردند. یک داروی رقیق‌ کننده خون به نام «هپارین تجزیه‌ نشده (unfractionated heparin)» ممکن است خطر خونریزی را به دنبال انجام پیوند کلیه افزایش دهد، اما این یافته از قطعیت پائینی برخوردار است. تاثیر داروهای رقیق کننده خون بر سایر پیامدهای ما (نیاز به جراحی بیشتر یا بستری مجدد در بخش مراقبت‌های ویژه، نیاز به ترانسفیوژن خون، بستری شدن در بیمارستان، سایر عوارض جانبی، لخته‌های خونی در هر جای دیگری از بدن، طول عمر عضو پیوند شده و مرگ‌ومیر) در پیوند کلیه نامشخص باقی می‌ماند.

دو مطالعه داروهای مختلف رقیق کننده خون را در دو گروه جداگانه از بیماران دریافت‌ کننده پیوند کبد بررسی کردند. هنوز مشخص نیست که هر یک از درمان‌های رقیق کننده خون که آزمایش شدند، تاثیری بر ترومبوز گرافت یا خونریزی ماژور دارند یا خیر. تاثیر داروهای رقیق کننده خون بر پیامدهای دیگر در گیرندگان پیوند کبد نیز هم‌چنان نامشخص است.

هیچ مطالعه‌ای برای بررسی داروهای رقیق کننده خون در پیوند قلب، ریه، پانکراس یا پیوند اعضای دیگر به دست نیامد.

نتیجه‌گیری‌ها

شواهدی در رابطه با هدایت استفاده از داروها برای پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی در عضو پیوند شده وجود ندارد. انجام پژوهش‌های جدیدی برای ارزیابی تاثیر درمان‌ها در پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی و هم‌چنین بررسی خطرات این درمان‌ها مانند بروز خونریزی ماژور الزامی است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به‌طور کلی، پژوهش‌های اندکی در زمینه پیشگیری از ترومبوز گرافت وجود دارد. به دلیل فقدان شواهدی با کیفیت بالا، هنوز هم مشخص نیست که هر نوع درمانی قادر به کاهش نرخ ترومبوز زودهنگام گرافت در هر نوع پیوند عضو توپُر است یا خیر. UFH ممکن است خطر خونریزی ماژور را در گیرندگان پیوند کلیه افزایش دهد، اما این یافته بر اساس شواهدی با قطعیت پائین است. هیچ شواهدی از RCTها برای هدایت استراتژی‌های آنتی-‌ترومبوتیک در پیوندهای کبد، قلب، ریه، یا پیوند دیگر عضو توپُر وجود ندارد. برای مقایسه آنتی‌کوآگولانت‌ها، آنتی‌پلاکت‌ها با دارونما در پیوند عضو توپُر انجام مطالعات بیشتری لازم است. این مقایسه‌ها باید بر پیامدهایی مانند ترومبوز زودهنگام گرافت، عوارض هموراژیک ماژور، بازگشت به فعالیت‌های روزمره و بقای بیمار/گرافت متمرکز شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بروز ترومبوز گرافت یک عارضه کاملا شناخته شده در پیوند عضو توپُر و یکی از دلایل اصلی شکست پیوند است. در حال حاضر هیچ پروتکل استانداردی برای ترومبوپروفیلاکسی وجود ندارد. بسیاری از واحدهای پیوند عضو از هپارین تجزیه‌ نشده (unfractionated heparin; UFH) و هپارین تجزیه شده (هپارین با وزن مولکولی پائین؛ low molecular weight heparin; LMWH) به عنوان پروفیلاکسی برای مدیریت ترومبوز استفاده می‌کنند. عوامل آنتی‌پلاکت مانند آسپرین به‌طور معمول به عنوان پروفیلاکسی سایر بیماری‌های ترومبوتیک استفاده می‌شوند و ممکن است نقشی در پیشگیری از ترومبوز گرافت هم داشته باشند. با این حال، هرگونه ترومبوپروفیلاکسی دارویی با خطر تئوریک افزایش خطر از دست دادن خون ماژور به دنبال پیوند همراه است. در این مرور مزایا و آسیب‌های ترومبوپروفیلاکسی در بیماران تحت پیوند عضو توپُر بررسی می‌شود.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و آسیب‌های تجویز ترومبوپروفیلاکسی در بیماران تحت پیوند عضو توپُر.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 10 نوامبر 2020 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE، و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

معیارهای انتخاب: 

تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهای طراحی شده را برای بررسی تاثیر مداخلات در پیشگیری از بروز ترومبوز در گیرندگان پیوند عضو توپُر وارد کردیم. همه انواع اهدا کننده وارد شدند (اهدا کننده پس از مرگ گردش خون (donor after circulatory; DCD) و مرگ ساقه مغزی (brainstem death; DBD) و پیوند کبد). در جست‌وجوی ما حد بالای محدودیت سنی برای گیرندگان وجود نداشت.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

نتایج جست‌وجو در منابع علمی غربالگری شده و داده‌ها توسط دو نویسنده مستقل جمع‌آوری شد. نتایج پیامد دو-حالتی به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شدند. از مدل‌های اثرات تصادفی برای تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها استفاده شد. خطر سوگیری (bias) توسط دو نویسنده به‌طور مستقل از هم با استفاده از ابزار ارزیابی خطر سوگیری بررسی شد. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

نه مطالعه (712 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم. هفت مطالعه (544 شرکت‌کننده) شامل گیرندگان پیوند کلیه، و دو مطالعه (168 شرکت‌کننده) شامل گیرندگان پیوند کبد بودند. هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که پیوند قلب، ریه، پانکراس، روده، یا هر گیرنده پیوند عضو توپُر دیگر را ثبت کرده باشد. سوگیری انتخاب در هشت مورد از نه مطالعه بالا یا نامشخص بود؛ پنج مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد و/یا سوگیری تشخیص بودند؛ در حالی که سوگیری‌های ریزش نمونه (attrition) و گزارش‌دهی به‌طور کلی پائین یا نامشخص بود.

سه مطالعه (180 شرکت‌کننده) در درجه اول هپارینه کردن (heparinisation) را در پیوند کلیه بررسی کردند. فقط دو مطالعه ترومبوز عروقی گرافت را در پیوند کلیه گزارش کردند (144 شرکت‌کننده). این مطالعات کوچک در چندین حوزه در معرض خطر بالای سوگیری بودند و فقط دو مطالعه ترومبوز گرافت را بین آنها گزارش کردند؛ بنابراین هنوز هم مشخص نیست که هپارین خطر ترومبوز گرافت زودهنگام یا ترومبوز غیر-گرافت را کاهش می‌دهد یا خیر (قطعیت بسیار پائین).

UFH در برابر دارونما (placebo) ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان حوادث خونریزی ماژور در پیوند کلیه ایجاد کند (3 مطالعه، 155 شرکت‌کننده: RR: 2.92؛ 95% CI؛ 0.89 تا 9.56؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت با استفاده از یک مدل اثر-ثابت نشان داد که UFH ممکن است خطر حوادث هموراژیک (haemorrhagic) را در مقایسه با دارونما افزایش دهد (RR: 3.33؛ 95% CI؛ 1.04 تا 10.67؛ P = 0.04). در مقایسه با کنترل، هر نوعی از هپارین (از جمله LMWH) ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد حوادث خونریزی ماژور ایجاد کند (3 مطالعه، 180 شرکت‌کننده: RR: 2.70؛ 95% CI؛ 0.89 تا 8.19؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) و تاثیر نامشخصی بر خطر بستری مجدد در بخش مراقبت‌های ویژه داشت (3 مطالعه، 180 شرکت‌کننده: RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.12 تا 3.90؛ I² = 45%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). تاثیر هپارین بر سایر پیامدهای ما (از جمله مرگ‌ومیر، بقای بیمار و پیوند، نیاز به ترانسفیوژن) هم‌چنان نامشخص است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

سه مطالعه (144 شرکت‌کننده) تجویز آنتی‌پلاکت را در پیوند کلیه بررسی کردند: آسپرین در برابر دی‌پیریدامول (1)، و Lipo-PGE1 به‌علاوه هپارین با دوز پائین برای «کنترل» در بیمارانی که تشخیص رد پیوند حاد داشتند (2). هیچ ‌یک از این مطالعات ترومبوزهای زودهنگام گرافت را گزارش نکردند. تاثیر آسپرین، دی‌پیریدامول و Lipo PGE1 به‌علاوه هپارین با دوز پائین بر هر یک از پیامدها نامشخص است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

دو مطالعه (168 شرکت‌کننده) مداخلات را در پیوند کبد ارزیابی کردند. یک مطالعه وارفارین را در برابر آسپرین در بیماران مبتلا به ترومبوز ورید پورت از پیش موجود مقایسه کرد و دیگری به ارزیابی پلاسمافرز (plasmapheresis) به‌علاوه آنتی‌کوآگولاسیون پرداخت. هر دو مطالعه فقط به صورت چکیده منتشر شدند، در بسیاری از حوزه‌ها دارای خطر بالای سوگیری بودند، و هیچ پیامدی نتوانست متاآنالیز شود. به‌طور کلی، تاثیر هر یک از این مداخلات بر هر یک از پیامدهای ما هم‌چنان نامشخص است و هیچ شواهدی برای هدایت درمان آنتی‌-ترومبوتیک در گیرندگان پیوند کبد استاندارد وجود ندارد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری