¿Cuál es el problema?
Tras el trasplante de un órgano, existe el riesgo de que se forme un coágulo en una arteria que suministre sangre al órgano o en una vena que drene sangre del órgano. Si se forma un coágulo de sangre (lo que se denomina "trombosis del injerto"), esto impide el flujo sanguíneo, lo que puede hacer que el órgano falle. Existen muchos tratamientos destinados a reducir la capacidad de coagulación de la sangre (a veces denominados "anticoagulantes"). No está claro si estos tratamientos son capaces de prevenir la trombosis del injerto o si aumentan el riesgo de hemorragias graves.
¿Qué se hizo?
Se realizó una búsqueda rigurosa de estudios que compararan diferentes tratamientos anticoagulantes en pacientes que reciben un trasplante de órganos. Interesaban especialmente los estudios que informaban sobre las tasas de trombosis del injerto y también sobre las complicaciones de los anticoagulantes, concretamente la tasa de episodios hemorrágicos graves. Se combinaron los datos de múltiples estudios cuando fue posible.
¿Qué se encontró?
Se identificaron nueve estudios (712 pacientes) que cumplían los criterios de inclusión; la calidad de estos estudios generalmente fue baja. Sólo hubo dos pequeños estudios que informaron acerca de la trombosis del injerto en los trasplantes de riñón. Un anticoagulante llamado "heparina no fraccionada" podría aumentar el riesgo de hemorragia tras el trasplante de riñón, pero este hallazgo es de certeza baja. El efecto de los anticoagulantes sobre los demás desenlaces (necesidad de una nueva intervención quirúrgica o reingreso en cuidados intensivos, necesidad de transfusiones de sangre, estancia hospitalaria, otros efectos secundarios, coágulos de sangre en otras partes del cuerpo, longevidad del órgano trasplantado y muerte) en el trasplante de riñón sigue sin estar claro.
Dos estudios investigaron varios anticoagulantes en dos grupos únicos de pacientes que recibieron un trasplante de hígado. Todavía no está claro si alguno de los tratamientos anticoagulantes analizados tiene algún efecto sobre la trombosis del injerto o las hemorragias graves. Tampoco está claro el efecto de los anticoagulantes sobre otros desenlaces en los receptores de trasplantes de hígado.
No hubo estudios que investigaran los anticoagulantes en los trasplantes de corazón, pulmón, páncreas ni ningún otro órgano.
Conclusiones
Se carece de evidencia para guiar el uso de los medicamentos para prevenir los coágulos de sangre en los órganos trasplantados. Se necesitan nuevos estudios de investigación para evaluar los tratamientos para prevenir los coágulos de sangre, y también para investigar los riesgos de estos tratamientos, como las hemorragias graves.
En general, hay una escasez de estudios de investigación en el campo de la prevención de la trombosis del injerto. Debido a la falta de evidencia de calidad alta, sigue sin estar claro si algún tratamiento es capaz de reducir la tasa de trombosis temprana del injerto en cualquier tipo de trasplante de órgano sólido. La HNF podría aumentar el riesgo de hemorragia grave en los receptores de trasplantes renal, aunque se basa en evidencia de certeza baja. No hay evidencia de ECA para guiar las estrategias antitrombóticas en los trasplantes de hígado, corazón, pulmón u otros órganos sólidos. Se necesitan más estudios para comparar los anticoagulantes y los antiplaquetarios con el placebo en los trasplantes de órganos sólidos. Éstos se deben centrar en desenlaces como la trombosis temprana del injerto, las complicaciones hemorrágicas graves, el regreso al quirófano y la supervivencia del paciente o del injerto.
La trombosis del injerto es una complicación bien conocida del trasplante de órganos sólidos y es una de las principales causas de fracaso del injerto. Actualmente no existen protocolos estandarizados para la tromboprofilaxis. Muchas unidades de trasplante utilizan heparina no fraccionada (HNF) y heparinas fraccionadas (heparina de bajo peso molecular; HBPM) como profilaxis de la trombosis. Los antiagregantes plaquetarios, como la aspirina, se utilizan habitualmente como profilaxis de otras afecciones trombóticas y podrían tener una función en la prevención de la trombosis del injerto. Sin embargo, toda tromboprofilaxis farmacológica conlleva el riesgo teórico de aumentar el riesgo de pérdidas graves de sangre tras el trasplante. Esta revisión analiza los efectos beneficiosos y perjudiciales de la tromboprofilaxis en pacientes sometidos a trasplante de órganos sólidos.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de instituir la tromboprofilaxis para los pacientes sometidos a trasplante de órganos sólidos.
Se realizaron búsquedas en el Registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 10 de noviembre de 2020, mediante contacto con el documentalista, con los términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el portal de búsqueda de la plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP), y en ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados diseñados para examinar las intervenciones para prevenir la trombosis en los receptores de trasplantes de órganos sólidos. Se incluyeron todos los tipos de donantes (donante después de muerte circulatoria y del tronco cerebral y trasplante en vivo). En la búsqueda no se impuso límite de edad para los receptores.
Dos autores independientes revisaron los resultados de la búsqueda bibliográfica y extrajeron los datos. Los resultados de los desenlaces dicotómicos se expresaron como razón de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para el análisis de los datos se utilizaron los modelos de efectos aleatorios. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo con la herramienta de evaluación "Risk of bias". La calidad de la evidencia se evaluó mediante el método Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Se identificaron nueve estudios (712 participantes). Siete estudios (544 participantes) incluyeron a receptores de trasplantes renal y dos estudios (168 participantes) incluyeron a receptores de trasplantes de hígado. No se identificaron estudios que incluyeran a receptores de trasplantes de corazón, pulmón, páncreas, intestino o cualquier otro órgano sólido. El sesgo de selección fue alto o incierto en ocho de los nueve estudios; cinco estudios tuvieron un alto riesgo de sesgo de realización y de detección; mientras que los sesgos de deserción y de notificación en general fueron bajos o poco claros.
Tres estudios (180 participantes) investigaron principalmente la heparinización en el trasplante renal. Sólo dos estudios informaron sobre la trombosis de los vasos del injerto en el trasplante renal (144 participantes). Estos estudios pequeños tenían un alto riesgo de sesgo en varios aspectos y sólo informaron de dos trombosis del injerto entre ellos; por lo tanto, sigue sin estar claro si la heparina disminuye el riesgo de trombosis temprana del injerto o de trombosis no relacionada con el injerto (certeza muy baja).
La HNF podría suponer una diferencia escasa o nula versus placebo en la tasa de eventos hemorrágicos graves en el trasplante renal (tres estudios, 155 participantes: RR 2,92; IC del 95%: 0,89 a 9,56; I² = 0%) (evidencia de certeza baja). El análisis de sensibilidad mediante un modelo de efectos fijos indicó que la HNF podría aumentar el riesgo de eventos hemorrágicos en comparación con el placebo (RR 3,33; IC del 95%: 1,04 a 10,67; p = 0,04). En comparación con el control, cualquier heparina (incluida la HBPM) podría suponer una diferencia escasa o nula en el número de eventos hemorrágicos graves (tres estudios, 180 participantes: RR 2,70; IC del 95%: 0,89 a 8,19; I² = 0%; evidencia de certeza baja) y tuvo un efecto poco claro sobre el riesgo de reingreso en cuidados intensivos (tres estudios, 180 participantes: RR 0,68; IC del 95%: 0,12 a 3,90, I² = 45%; evidencia de certeza muy baja). El efecto de la heparina en los otros desenlaces (que incluyen la muerte, la supervivencia del paciente y del injerto, las necesidades de transfusión) sigue siendo poco claro (evidencia de certeza muy baja).
Tres estudios (144 participantes) investigaron las intervenciones antiplaquetarias en el trasplante renal: aspirina versus dipiridamol (1) y Lipo-PGE1 más heparina a dosis bajas para el "control" en pacientes con diagnóstico de rechazo agudo (2). Ninguno de ellos informó sobre trombosis tempranas del injerto. El efecto de la aspirina, el dipiridamol y Lipo PGE1 más la heparina a dosis baja sobre cualquier desenlace no está claro (evidencia de certeza muy baja).
Dos estudios (168 participantes) evaluaron las intervenciones en los trasplantes de hígado. Uno comparó la warfarina versus la aspirina en pacientes con trombosis preexistente de la vena porta y el otro investigó la plasmaféresis más la anticoagulación. Ambos estudios eran publicaciones de resumen solo, tenían un alto riesgo de sesgo en varios dominios y no fue posible realizar un metanálisis de los desenlaces. En general, el efecto de cualquiera de estas intervenciones sobre cualquiera de los desenlaces de esta revisión es poco claro, sin evidencia para guiar el tratamiento antitrombótico en los receptores estándar de trasplante de hígado (evidencia de certeza muy baja).
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