تشدید دوز اشعه در درمان گلیومای بدخیم

پیشینه
این یک نسخه به‌روز‌شده از مرور اصلی کاکرین است که در شماره 8، 2016 منتشر شد. گلیوما با درجه بالا (HGG) یک تومور (سرطان) مغزی با سرعت رشد بالا در سلول‌های پشتیبان سیستم عصبی، با چندین زیرگروه مانند گلیوبلاستوما (آستروسیتومای درجه IV)، آستروسیتوما آناپلاستیک (درجه III) و الیگودندروگلیوما آناپلاستیک (درجه III)، است. این وضعیت حدود 5 نفر را در هر 100,000 نفر در سال در اروپا و آمریکای شمالی متاثر می‌کند. تعدادی از مطالعات بهترین استراتژی را برای ارائه اشعه به مبتلایان به HGG مورد بررسی قرار داده‌اند، این مرور نگاهی انداخته به این مطالعات تا ببیند که آنها چه شواهدی را پیدا کرده‌اند. به دلیل سمیت، همه اشعه مورد نیاز در یک روز داده نمی‌شود. به منظور تعادل بین سمیت و کنترل تومور، دوزهای کمتری از اشعه طی چند روز ارائه می‌شود.

رادیوتراپی مرسوم شامل ارائه دوز روزانه اشعه (به نام فراکشن (fraction)) از 180 سانتی‌گِرِی (cGy) تا 200 cGy در روز است. رادیوتراپی هیپوفراکشن شده، به استفاده از دوز اشعه روزانه بالاتر (بیشتر از 200 cGy در روز) اشاره دارد که به‌طور معمول باعث کاهش تعداد کل فراکشن‌ها و زمان کل درمان می‌شود.

رادیوتراپی هیپرفراکشن شده، اشاره دارد به استفاده از دوز اشعه روزانه کمتر (کمتر از 180 cGy در روز)، تجویز تعداد بیشتری از فراکشن‌ها و فراکشن‌های متعدد که در روز ارائه می‌شود، تا دوز کلی، حداقل معادل پرتوهای خارجی روزانه از رادیوتراپی فراکشن شده مرسوم (تابش اشعه مستقیما از خارج بدن)، در همان بازه زمانی باشد. هدف از این رویکرد، کاهش پتانسیل برای وقوع سمیت دیرهنگام است، که عارضه جانبی رخ داده پس از 3 ماه بعد از اتمام درمان به شمار می‌آید.

رادیوتراپی تشدید شده (افزایش دوز) به ارائه فراکشن‌های متعدد در روز با استفاده از دوزهای روزانه اشعه، مطابق با پرتوهای خارجی روزانه از دوزهای رادیوتراپی فراکشن شده که به‌طور مرسوم ارائه می‌شود، اطلاق می‌شود. هدف این است که زمان کلی درمان کاهش یابد؛ به‌طور معمول، دو یا سه فراکشن در روز ممکن است با فاصله شش تا هشت ساعت بین فراکشن‌ها ارائه شود.

هدف مطالعه مروری
بررسی اثربخشی و ایمنی افزایش دوز تابش پرتوهای خارجی (دوزهای بالاتر اشعه) در افرادی که به تازگی مبتلا به HGG تشخیص داده شده‌اند.

یافته‌های اصلی چه هستند؟
ما 11 کارآزمایی (1537 شرکت‌کننده در گروه‌های درمانی مرتبط با این مرور) را پیدا کردیم. افراد با پیش‌آگهی (احتمال بهبودی) ضعیف، عموما براساس سطح ضعیف سلامت آنها، واجد شرایط ورود به کارآزمایی‌های بالینی نبودند. مزیت بقای کلی برای افراد مبتلا به HGG که رادیوتراپی مرسوم پس از جراحی (پس از جراحی برای خارج کردن قسمتی از یا همه تومور) را دریافت کردند، در مقایسه با شرکت‏‌کنندگانی که پس از جراحی مراقبت‌های حمایتی دریافت کردند، دیده شد. رادیوتراپی هیپوفراکشن شده در مقایسه با رادیوتراپی مرسوم، خصوصا برای افراد 60 ساله و مسن‌تر مبتلا به گلیوبلاستوما، اثربخشی مشابهی برای میزان بقای بیماران دارد. تفاوت‌های واضحی در عوارض جانبی بین اين گروه‌های درمانی مختلف، مشاهده نشد. در مورد پیامدهای دیگر، از جمله بقای بدون پیشرفت تومور (بقای بیمار بدون اینکه سرطان بدتر شود) و کیفیت زندگی بین این گروه‌های درمانی مختلف، اطلاعات کافی وجود ندارد.

اطلاعات کافی در مورد پیامدهای بقا، عوارض جانبی، بقای بدون پیشرفت بیماری و کیفیت زندگی برای اشعه هیپوفراکشن شده در مقابل فراکشن شده مرسوم و برای تابش تشدید شده در مقابل اشعه فراکشن شده مرسوم، وجود ندارد.

قطعیت شواهد
قطعیت شواهد از بسیار پائین تا بالا متغیر بود. بعضی از کارآزمایی‌ها به علت فقدان جزئیات مربوط به نحوه اختصاص شرکت‏‌کنندگان به گروه‌های درمانی، تعداد بیماران از دست رفته در دوره پیگیری (پس از مراقبت) و احتمال گزارش‌دهی انتخابی از پیامدهایی از قبیل عوارض جانبی، در معرض خطر سوگیری (bias) بالاتری قرار داشتند.

فقط پنج مورد از 11 کارآزمایی‌ وارد شده بعد از سال 2000 منتشر شدند. بیشتر کارآزمایی‌های وارد شده در تجزیه‌و‌تحلیل، پیش از سال 2000 منتشر شدند و اکنون قدیمی در نظر گرفته می‌شوند. این کارآزمایی‌های قدیمی‌تر تفاوت بین زیرگروه‌های مختلف HGG را مشخص نکرده، و از تکنیک‌های منسوخ شده رادیوتراپی، مانند رادیوتراپی به کل مغز به جای رادیوتراپی موضعی (تابش اشعه فقط به تومور و نه کل مغز) استفاده کردند.

نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
رادیوتراپی روزانه مرسوم پس از جراحی، در مقایسه با عدم انجام رادیوتراپی پس از جراحی، بقا را در بزرگسالان مبتلا به HGG که بهزیستی (well-being) عملکردی خوبی دارند، بهبود می‌بخشد. رادیوتراپی هیپوفراکشن شده در مقایسه با رادیوتراپی مرسوم، خصوصا برای افراد 60 ساله و مسن‌تر مبتلا به گلیوبلاستوما، اثربخشی مشابهی برای بقای بیماران دارد. از زمان آخرین نسخه این مرور در سال 2016، مطالعات جدید مرتبطی را برای ورود پیدا نکردیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

رادیوتراپی روزانه مرسوم پس از جراحی، در مقایسه با عدم انجام رادیوتراپی پس از جراحی، احتمالا بقا را در بزرگسالان مبتلا به HGG و با وضعیت عملکردی خوب، بهبود می‌بخشد.

رادیوتراپی هیپوفراکشن شده در مقایسه با رادیوتراپی مرسوم، خصوصا برای افراد 60 ساله و مسن‌تر مبتلا به گلیوبلاستوما، اثربخشی مشابهی برای بقای بیماران دارد.

اطلاعات کافی در مورد تابش هیپرفراکشن در مقابل تابش فراکشن شده مرسوم (بدون شیمی‌درمانی) و برای تابش تشدید شده در مقابل تابش فراکشن شده مرسوم (بدون شیمی‌درمانی)، وجود ندارد.

زیرمجموعه‌هایی از HGG وجود دارند که حتی با درمان هم پیش‌آگهی ضعیفی دارند (به عنوان مثال بافت‌شناسی گلیوبلاستوما، سن بالاتر و وضعیت عملکردی ضعیف). این افراد مبتلا به HGGها با پیش‌آگهی ضعیف معمولا بر اساس وضعیت عملکردی ضعیف خود، از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده حذف شده‌اند. هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده‌ای معیارهای راحتی یا بهترین مراقبت‌های حمایتی را با یک مداخله فعال مقایسه نکرد که از رادیوتراپی یا شیمی‌درمانی در این افراد با پیش‌آگهی ضعیف استفاده کرده باشد.

از آخرین نسخه این مرور، ما هیچ مطالعه جدید مرتبطی را پیدا نکردیم. در این جست‌وجو سه کارآزمایی جدید شناسایی شد، اما همه آنها حذف شدند، چرا که هیچ یک بازوی رادیوتراپی فراکشن شده مرسوم نداشتند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این یک نسخه به‌روز‌شده از مرور اصلی کاکرین است که در شماره 8، 2016 منتشر شد.

گلیوما با درجه بالا (HGG) یک تومور مغزی با سرعت رشد بالا در سلول‌های پشتیبان سیستم عصبی، با چندین زیرگروه مانند گلیوبلاستوما (آستروسیتومای درجه IV)، آستروسیتوما آناپلاستیک (درجه III) و الیگودندروگلیوما آناپلاستیک (درجه III)، است. مطالعات به بررسی بهترین استراتژی برای ارائه اشعه به مبتلایان به HGG پرداخته‌اند. رادیوتراپی فراکشن شده مرسوم شامل ارائه دوز اشعه روزانه (به نام فراکشن (fraction)) از 180 سانتی‌گِرِی (cGy) تا 200 cGy است. رادیوتراپی هیپوفراکشن شده از دوزهای روزانه بالاتری استفاده می‌کند، که باعث کاهش در تعداد کلی فراکشن‌ها و زمان درمان می‌شود. رادیوتراپی هیپرفراکشن شده، اشاره دارد به استفاده از دوز روزانه کمتر با تعداد بیشتری از فراکشن‌ها و فراکشن‌های متعدد که در روز ارائه می‌شود، تا دوز کلی، حداقل معادل پرتوهای خارجی روزانه رادیوتراپی فراکشن شده مرسوم در همان بازه زمانی باشد. هدف، کاهش پتانسیل سمیت دیررس است. رادیوتراپی تشدید شده (افزایش دوز) به ارائه فراکشن‌های متعدد در روز با استفاده از دوزهای روزانه اشعه، مطابق با پرتوهای خارجی روزانه از دوزهای رادیوتراپی فراکشن شده که به‌طور مرسوم ارائه می‌شود، اطلاق می‌شود. هدف این است که زمان کلی درمان کاهش یابد؛ به‌طور معمول، دو یا سه فراکشن در روز ممکن است با فاصله شش تا هشت ساعت بین فراکشن‌ها ارائه شود.

اهداف: 

بررسی تأثیرات تشدید دوز تابش پرتوهای خارجی پس از جراحی در بزرگسالان مبتلا به HGG.

روش‌های جست‌وجو: 

ما CENTRAL؛ MEDLINE Ovid و Embase Ovid را تا آگوست 2019 برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده فاز III مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما بزرگسالان را با تشخیص پاتولوژیکی HGG به‌طور تصادفی‌ وارد رژیم‌های تابش اشعه خارجی زیر کردیم: رادیوتراپی فراکشن شده روزانه مرسوم در مقابل عدم انجام رادیوتراپی؛ رادیوتراپی هیپوفراکشن شده در مقابل رادیوتراپی فراکشن شده روزانه مرسوم؛ رادیوتراپی هیپوفراکشن شده در مقابل رادیوتراپی فراکشن شده روزانه مرسوم یا رادیوتراپی تسریع شده در مقابل رادیوتراپی فراکشن شده روزانه مرسوم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

پیامدهای اولیه، عبارت بودند از بقای کلی و عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه، بقای بدون پیشرفت بیماری و کیفیت زندگی بودند. ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

از زمان آخرین نسخه این مرور، کارآزمایی‌های جدید مرتبطی را برای ورود پیدا نکردیم. ما 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با 2062 شرکت‌کننده و 1537 نفر در بازوهای مرتبط برای این مرور وارد کردیم. مزیت بقای کلی برای افراد مبتلا به HGG که رادیوتراپی پس از جراحی دریافت کردند، در مقایسه با شرکت‏‌کنندگانی که پس از جراحی مراقبت‌های حمایتی دریافت کردند، دیده شد. برای چهار RCT تجمیع شده (397 شرکت‌کننده)، نسبت خطر (HR) کلی برای بقا معادل 2.01 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.58 تا 2.55؛ P < 0.00001؛ شواهد با قطعیت متوسط) به نفع رادیوتراپی پس از جراحی بود. اگرچه این کارآزمایی‌ها ممکن است عوارض جانبی را به طور کامل گزارش نکرده باشند، به سمیت قابل توجهی که ناشی از تابش اشعه باشد، نیز اشاره نکردند. به دلیل کمبود اطلاعات، بقای بدون پیشرفت بیماری و کیفیت زندگی نمی‌توانستند تجمیع شوند.

بقای کلی بین رادیوتراپی فراکشن شده و رادیوتراپی مرسوم در پنج کارآزمایی (943 شرکت‌کننده) مشابه بود، که در آن HR معادل 0.95 (95% CI؛ 0.78 تا 1.17؛ P = 0.63؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش شد. کارآزمایی‌ها گزارش دادند که رادیوتراپی هیپوفراکشن شده و رادیوتراپی مرسوم با عوارض جانبی حاد خفیفی که داشتند، به خوبی تحمل می‌شوند. این کارآزمایی‌ها فقط یک شرکت‌کننده را در بازوی هیپوفراکشن شده گزارش کردند که دچار نکروز علامت‌دار ناشی از تابش اشعه شد و نیاز به جراحی پیدا کرد. به دلیل کمبود اطلاعات، بقای بدون پیشرفت بیماری و کیفیت زندگی نمی‌توانستند تجمیع شوند.

بقای کلی بین رادیوتراپی هیپوفراکشن شده و مرسوم در زیرمجموعه‌ای از دو کارآزمایی (293 شرکت‌کننده) که شامل شرکت‌کنندگان 60 سال و بالاتر مبتلا به گلیوبلاستوما بودند، مشابه هم گزارش شد. برای این گروه، HR معادل 1.16 (95% CI؛ 0.92 تا 1.46؛ P = 0.21؛ شواهد با قطعیت بالا) بود.

دو کارآزمایی وجود داشت که رادیوتراپی هیپرفراکشن شده را در مقابل اشعه مرسوم و یک کارآزمایی که رادیوتراپی تسریع شده را در مقابل اشعه مرسوم مقایسه کردند. با این حال، نتایج آنها را نمی‌توان تجمیع کرد.

رژیم‌های رادیوتراپی فراکشن شده مرسوم عبارت بودند از 4500 cGy تا 6000 cGy در کسرهای روزانه 180 cGy تا 200 cGy، طی پنج تا شش هفته.

همه کارآزمایی‌ها عموما شامل شرکت‌کنندگانی با وضعیت عملکردی سازمان جهانی بهداشت (WHO) معادل 0 تا 2 و وضعیت عملکردی کارنوفسکی (Karnofsky) معادل 50 و بالاتر بودند.

خطر سوگیری (bias) انتخاب بین این RCTها عمدتا پائین بود. تعداد شرکت‌کنندگان از دست رفته در دوره پیگیری برای پیامد بقای کلی، پائین گزارش شد. سوگیری ریزش نمونه (attrition)، عملکرد، تشخیص و گزارش‌دهی برای پیامد بقای کلی، پائین ارزیابی شدند. سوگیری نامشخص ریزش نمونه، عملکرد، تشخیص و گزارش‌دهی در رابطه با پیامدهای عوارض جانبی، بقای بدون پیشرفت بیماری و کیفیت زندگی، دیده شد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری