Aumento de la dosis de radiación para el glioma maligno

Antecedentes
Ésta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en el número 8, 2016. El glioma de alto grado (GAG) es un tumor cerebral de crecimiento rápido (cáncer) en las células de apoyo del sistema nervioso, y existen varios subtipos como el glioblastoma (astrocitoma grado IV), el astrocitoma anaplásico (grado III) y el oligodendroglioma anaplásico (grado III). Afecta a cerca de cinco de 100 000 personas por año en Europa y Norteamérica. Varios estudios han investigado la mejor estrategia para administrar radiación a los pacientes con GAG, esta revisión examina estos estudios para ver qué es lo que encontraron. La radiación no se administra toda en un día debido a su toxicidad. Para equilibrar la toxicidad y el control tumoral, se administran dosis más pequeñas de radiación durante varios días.

La radioterapia convencional consiste en administrar una dosis diaria de radiación (llamada fracción) de 180 cGy a 200 cGy por día. La radioterapia hipofraccionada se refiere al uso de una dosis diaria de radiación más alta (más de 200 cGy por día) que suele reducir el número total de fracciones y el tiempo total de tratamiento.

La radioterapia hiperfraccionada se refiere al uso de una dosis diaria más baja de radiación (menos de 180 cGy por día), un mayor número de fracciones y múltiples fracciones administradas por día para aplicar una dosis total al menos equivalente a la radioterapia fraccionada convencional diaria de haz externo (haz de radiación dirigido desde el exterior del cuerpo), en el mismo período de tiempo. El objetivo de este enfoque es reducir la posibilidad de toxicidad tardía, que es un efecto secundario que se produce más de tres meses después de finalizado el tratamiento.

La radioterapia acelerada (aumento de la dosis) se refiere a la administración de múltiples fracciones por día utilizando dosis diarias de radiación compatibles con las dosis diarias de radioterapia fraccionada convencional de haz externo. El objetivo es reducir el tiempo total de tratamiento; habitualmente, es posible administrar dos o tres fracciones diarias con un intervalo de seis a ocho horas entre las fracciones.

Objetivo de la revisión
Examinar la efectividad y seguridad de la escalada de dosis de radiación de haz externo (dosis de radiación más altas) en pacientes a los que se les acaba de diagnosticar GAG.

¿Cuáles son los principales hallazgos?
Se encontraron 11 ensayos (1537 participantes en los grupos de tratamiento pertinentes para esta revisión). En general, los pacientes con un mal pronóstico, no fueron elegibles para los ensayos aleatorizados debido a su nivel de salud deficiente. Hubo un beneficio de supervivencia general para los pacientes con GAG que recibieron radioterapia convencional postoperatoria (después de la cirugía para extirpar parte o todo el tumor) en comparación con los participantes que recibieron cuidados de apoyo después de la cirugía. La radioterapia hipofraccionada tiene una efectividad similar para la supervivencia en comparación con la radioterapia convencional, en particular para los pacientes de 60 años o más con glioblastoma. No hubo diferencias claras en los efectos secundarios entre estos diferentes grupos de tratamiento. No hubo datos suficientes con respecto a otros resultados, a saber, la supervivencia sin progresión (supervivencia sin que el cáncer empeore) y la calidad de vida entre estos diferentes grupos de tratamiento.

No hay datos suficientes con respecto a los resultados de supervivencia, efectos secundarios, supervivencia sin progresión y calidad de vida para el hiperfraccionamiento versus la radiación convencional fraccionada ni para la radiación acelerada versus la radiación convencional fraccionada.

Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia variaba de muy baja a alta. Algunos de los ensayos tuvieron un riesgo mayor de sesgo debido a la falta de detalles con respecto a cómo dividieron a los participantes en grupos de tratamiento, cuántos pacientes se perdieron durante el seguimiento (después de la atención) y el posible informe selectivo de resultados como los efectos secundarios.

Sólo cinco de los 11 ensayos incluidos se publicaron después del año 2000. La mayoría de los ensayos incluidos en el análisis se publicaron antes de 2000 y ahora se consideran obsoletos. Estos ensayos más antiguos no distinguieron entre los diversos subtipos de GAG y utilizaron técnicas de radioterapia que no se utilizan actualmente como la radioterapia cerebral total en lugar de la radioterapia local (dirigida sólo al tumor y no a todo el cerebro).

¿Cuáles son las conclusiones?
La radioterapia convencional diaria postoperatoria mejora la supervivencia en los adultos con bienestar funcional y GAG en comparación con ninguna radioterapia postoperatoria. La radioterapia hipofraccionada tiene una eficacia similar para la supervivencia en comparación con la radioterapia convencional, en particular, para los pacientes de 60 años o más con glioblastoma. Desde la última versión de esta revisión en 2016, no se encontraron nuevos estudios relevantes para su inclusión.

Conclusiones de los autores: 

La radioterapia convencional diaria postoperatoria probablemente mejora la supervivencia en los adultos con buen estado funcional y GAG en comparación con ninguna radioterapia postoperatoria.

La radioterapia hipofraccionada tiene una eficacia similar en la supervivencia en comparación con la radioterapia convencional, en especial en los individuos de 60 años de edad y más con glioblastoma.

No hay datos suficientes con respecto al hiperfraccionamiento versus la radiación convencional fraccionada (sin quimioterapia) ni para la radiación acelerada versus la radiación convencional fraccionada (sin quimioterapia).

Hay subgrupos de GAG que tienen un pronóstico deficiente incluso con tratamiento (p.ej., histología del glioblastoma, edad más avanzada y estado funcional deficiente). Estos individuos con GAG con mal pronóstico han sido generalmente excluidos de los ensayos aleatorizados por su estado funcional deficiente. Ningún ensayo aleatorizado ha comparado las medidas de comodidad o el mejor tratamiento médico de apoyo con una intervención activa con el uso de radioterapia o quimioterapia en estos pacientes con mal pronóstico.

Desde la última versión de esta revisión, no se encontraron nuevos estudios relevantes. La búsqueda identificó tres nuevos ensayos, pero todos fueron excluidos, ya que ninguno tenía un brazo de radioterapia fraccionada convencional.

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Antecedentes: 

Ésta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en el número 8, 2016.

El glioma de alto grado (GAG) es un tumor cerebral de crecimiento rápido en las células de apoyo del sistema nervioso, y existen varios subtipos como el glioblastoma (astrocitoma grado IV), el astrocitoma anaplásico (grado III) y el oligodendroglioma anaplásico (grado III). Los estudios han investigado la mejor estrategia para administrar radiación a los pacientes con GAG. La radioterapia fraccionada convencional consiste en administrar una dosis diaria de radiación (llamada fracción) de 180 cGy a 200 cGy. La radioterapia hipofraccionada utiliza dosis diarias más altas, lo que reduce el número total de fracciones y el tiempo de tratamiento. Radioterapia hiperfraccionada que utiliza una dosis diaria más baja con un mayor número de fracciones y múltiples fracciones por día para administrar una dosis total al menos equivalente a la radioterapia fraccionada convencional diaria de haz externo en el mismo período de tiempo. El objetivo es reducir el potencial de toxicidad tardía. La radioterapia acelerada (aumento de la dosis) se refiere a la administración de múltiples fracciones por día utilizando dosis diarias de radiación compatibles con las dosis diarias de radioterapia fraccionada convencional de haz externo. El objetivo es reducir el tiempo total de tratamiento; habitualmente, es posible administrar dos o tres fracciones diarias con un intervalo de seis a ocho horas entre las fracciones.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del aumento de la dosis de radiación de haz externo postoperatoria en adultos con GAG.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE Ovid y Embase Ovid hasta agosto de 2019 para obtener ensayos aleatorizados relevantes de fase III.

Criterios de selección: 

Se incluyeron adultos con un diagnóstico patológico de GAG asignados al azar a los siguientes regímenes de radiación de haz externo: radioterapia fraccionada convencional diaria versus ninguna radioterapia; radioterapia hipofraccionada versus radioterapia fraccionada convencional diaria; radioterapia hiperfraccionada versus radioterapia fraccionada convencional diaria o radioterapia acelerada versus radioterapia fraccionada convencional diaria.

Obtención y análisis de los datos: 

Los resultados primarios fueron supervivencia general y efectos adversos. Los resultados secundarios fueron supervivencia sin progresión y calidad de vida. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Desde la última versión de esta revisión, no se identificaron nuevos ensayos relevantes para su inclusión. Se incluyeron 11 ensayos controlados aleatorizados (ECA) con 2062 participantes y 1537 en los brazos relevantes para esta revisión. Hubo un beneficio de supervivencia general para los pacientes con GAG que recibieron radioterapia postoperatoria en comparación con los participantes que recibieron cuidados de apoyo postoperatorios. En los cuatro ECA agrupados (397 participantes), el cociente de riesgos instantáneos (CRI) para la supervivencia fue de 2,01 a favor de la radioterapia postoperatoria (intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,58 a 2,55; p < 0,00001; evidencia de certeza moderada). Aunque es posible que estos ensayos no hayan informado completamente los efectos adversos, no observaron toxicidades significativas atribuibles a la radiación. No fue posible agrupar la supervivencia sin progresión y la calidad de vida debido a la falta de datos.

La supervivencia general fue similar entre la radioterapia hipofraccionada y la radioterapia convencional en cinco ensayos (943 participantes), en los que el CRI fue de 0,95 (IC del 95%: 0,78 a 1,17; P = 0,63; evidencia de muy baja certeza. Los ensayos informaron que la radioterapia hipofraccionada y la convencional se toleraron bien, con efectos adversos agudos leves. Estos ensayos sólo informaron que un participante del brazo de radioterapia hipofraccionada desarrolló necrosis sintomática por radiación que requirió cirugía. No fue posible agrupar la supervivencia sin progresión y la calidad de vida debido a la falta de datos.

La supervivencia general fue similar entre la radioterapia hipofraccionada y la convencional en el subconjunto de dos ensayos (293 participantes) que incluían a participantes de 60 años o más con glioblastoma. Para esta categoría, el CRI fue de 1,16 (IC del 95%: 0,92 a 1,46; P = 0,21; evidencia de alta certeza).

Hubo dos ensayos que compararon radioterapia hiperfraccionada con radiación convencional y un ensayo que comparó radioterapia acelerada versus radiación convencional. Sin embargo, no fue posible agrupar los resultados.

Los regímenes de radioterapia fraccionada convencional fueron de 4500 cGy a 6000 cGy administrados en fracciones diarias de 180 cGy a 200 cGy, durante cinco o seis semanas.

Todos los ensayos incluyeron en general participantes con estado funcional 0 a 2 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y estado funcional de Karnofsky de 50 y más.

El riesgo de sesgo de selección fue generalmente bajo entre estos ECA. El número de participantes perdidos del seguimiento para el resultado supervivencia general fue bajo. En general, el sesgo de desgaste, rendimiento, detección e informe para el resultado de la supervivencia general fue bajo. Hubo sesgo incierto de desgaste, realización, detección e informe con respecto a los resultados efectos adversos, supervivencia sin progresión y calidad de vida.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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