Augmentation de la dose de radiation pour le gliome malin

Contexte
Ceci est une version mise à jour de la revue Cochrane originale publiée dans le numéro 8, 2016. Le gliome de haut grade (GHG) est une tumeur cérébrale (cancer) à croissance rapide dans les cellules de soutien du système nerveux, avec plusieurs sous-types tels que le glioblastome (astrocytome de grade IV), l'astrocytome anaplasique (grade III) et l'oligodendrogliome anaplasique (grade III). Elle touche environ 5 personnes sur 100 000 par an en Europe et en Amérique du Nord. Un certain nombre d'études ont examiné la meilleure stratégie pour irradier les personnes atteintes de GHG, cette revue examine ces études pour voir ce qu'elles ont trouvé. En raison de la toxicité, les radiations ne sont pas toutes administrées en une seule journée. Afin d'équilibrer la toxicité et le contrôle des tumeurs, de plus petites doses de radiation sont administrées sur plusieurs jours.

La radiothérapie conventionnelle consiste à administrer une dose de rayonnement quotidienne (appelée fraction) de 180 cGy à 200 cGy par jour. La radiothérapie hypofractionnée fait référence à l'utilisation d'une dose quotidienne plus élevée de rayonnement (plus de 200 cGy par jour) qui réduit généralement le nombre total de fractions et la durée globale du traitement.

La radiothérapie hyperfractionnée désigne l'utilisation d'une dose quotidienne de rayonnement plus faible (moins de 180 cGy par jour), d'un plus grand nombre de fractions et de multiples fractions délivrées par jour pour délivrer une dose totale au moins équivalente à la radiothérapie quotidienne conventionnelle fractionnée par faisceau externe (faisceau de rayonnement dirigé depuis l'extérieur du corps), dans le même laps de temps. L'objectif de cette approche est de réduire le potentiel de toxicité tardive, qui est un effet secondaire survenant plus de 3 mois après la fin du traitement.

La radiothérapie accélérée (escalade de dose) désigne l'administration de plusieurs fractions par jour en utilisant des doses quotidiennes de rayonnement cohérentes avec les doses de radiothérapie conventionnelle fractionnée par faisceau externe. L'objectif est de réduire la durée globale du traitement ; en général, deux ou trois fractions par jour peuvent être administrées avec un intervalle de six à huit heures entre les fractions.

Objectif de la revue
Examiner l'efficacité et la sécurité de l'augmentation de la dose de rayonnement externe (doses de rayonnement plus élevées) chez les personnes nouvellement diagnostiquées avec le GHG.

Quels sont les principaux résultats ?
Nous avons trouvé 11 essais (1537 participants dans les groupes de traitement concernés par cette étude). Les personnes ayant un mauvais pronostic (probabilité de guérison) n'étaient généralement pas éligibles pour participer aux essais cliniques en raison de leur mauvais état de santé. Il y a eu un bénéfice en termes de survie globale pour les personnes atteintes de GHG recevant une radiothérapie conventionnelle postopératoire (après une opération visant à enlever une partie ou la totalité de la tumeur) par rapport aux participants recevant des soins de soutien après l'opération. La radiothérapie hypofractionnée a une efficacité de survie similaire à celle de la radiothérapie conventionnelle, en particulier pour les personnes âgées de 60 ans et plus atteintes d'un glioblastome. Il n'y a pas eu de différences nettes dans les effets secondaires entre ces différents groupes de traitement. Les données concernant les autres critères de jugement, à savoir la survie sans progression (survie sans aggravation du cancer) et la qualité de vie entre ces différents groupes de traitement, étaient insuffisantes.

Il n'existe pas suffisamment de données concernant les critères de jugement de la survie, les effets secondaires, la survie sans progression et la qualité de vie pour l'hyperfractionnement par rapport au rayonnement fractionné conventionnel et pour le rayonnement accéléré par rapport au rayonnement fractionné conventionnel.

Niveau de confiance des données probantes
Le niveau de confiance des données probantes variait de très faible à élevé. Certains des essais présentaient un risque plus élevé de biais en raison de l'absence de détails concernant la répartition des participants en groupes de traitement, le nombre de patients perdus pour le suivi (après les soins) et la possibilité d'un compte rendu sélectif des critères de jugement tels que les effets secondaires.

Seuls cinq des onze essais inclus ont été publiés après l'an 2000. La plupart des essais inclus dans l'analyse ont été publiés avant 2000 et sont maintenant considérés comme dépassés. Ces essais plus anciens ne faisaient pas la distinction entre les différents sous-types de GHG et utilisaient des techniques de radiothérapie dépassées comme la radiothérapie du cerveau entier plutôt que la radiothérapie locale (ciblée uniquement sur la tumeur et non sur le cerveau entier).

Quelles sont les conclusions?
La radiothérapie quotidienne conventionnelle postopératoire améliore la survie des adultes avec un gliome de haut grade ayant un bon bien-être fonctionnel par rapport à l'absence de radiothérapie postopératoire. La radiothérapie hypofractionnée a une efficacité de survie similaire à celle de la radiothérapie conventionnelle, en particulier pour les personnes âgées de 60 ans et plus atteintes d'un glioblastome. Depuis la dernière version de cette revue en 2016, nous n'avons trouvé aucune nouvelle étude pertinente à inclure.

Conclusions des auteurs: 

La radiothérapie quotidienne conventionnelle postopératoire améliore probablement la survie des adultes atteints de gliome de haut grade ayant un bon état de performance par rapport à l'absence de radiothérapie postopératoire.

La radiothérapie hypofractionnée a une efficacité de survie similaire à celle de la radiothérapie conventionnelle, en particulier pour les personnes âgées de 60 ans et plus atteintes d'un glioblastome.

Les données sont insuffisantes en ce qui concerne l'hyperfractionnement par rapport aux rayonnements fractionnés conventionnels (sans chimiothérapie) et pour les rayonnements accélérés par rapport aux rayonnements fractionnés conventionnels (sans chimiothérapie).

Certains sous-ensembles de gliome de haut grade ont un mauvais pronostic même avec un traitement (par exemple, l'histologie du glioblastome, l'âge avancé et le mauvais état de santé). Ces personnes au pronostic défavorable ont généralement été exclues des essais randomisés en raison de leur mauvais état de santé. Aucun essai randomisé n'a comparé les mesures de confort ou les meilleurs soins de soutien avec une intervention active utilisant la radiothérapie ou la chimiothérapie chez ces personnes au pronostic défavorable.

Depuis la dernière version de cette étude, nous n'avons trouvé aucune nouvelle étude pertinente. La recherche a permis d'identifier trois nouveaux essais, mais tous ont été exclus car aucun ne disposait d'un bras de radiothérapie conventionnel fractionné.

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Contexte: 

Ceci est une version mise à jour de la revue Cochrane originale publiée dans le numéro 8, 2016.

Le gliome de haut grade (GHG) est une tumeur cérébrale à croissance rapide dans les cellules de soutien du système nerveux, avec plusieurs sous-types tels que le glioblastome (astrocytome de grade IV), l'astrocytome anaplasique (grade III) et l'oligodendrogliome anaplasique (grade III). Des études ont porté sur la meilleure stratégie pour irradier les personnes atteintes de GHG. La radiothérapie fractionnée conventionnelle consiste à administrer une dose de rayonnement quotidienne (appelée fraction) de 180 cGy à 200 cGy. La radiothérapie hypofractionnée utilise des doses quotidiennes plus élevées, ce qui réduit le nombre total de fractions et la durée du traitement. La radiothérapie hyperfractionnée qui utilise une dose quotidienne plus faible avec un plus grand nombre de fractions et de multiples fractions par jour pour délivrer une dose totale au moins équivalente à la radiothérapie quotidienne conventionnelle à faisceau externe dans le même laps de temps. L'objectif est de réduire le potentiel de toxicité tardive. La radiothérapie accélérée (escalade de dose) désigne l'administration de plusieurs fractions par jour en utilisant des doses quotidiennes de rayonnement cohérentes avec les doses de radiothérapie conventionnelle fractionnée par faisceau externe. L'objectif est de réduire la durée globale du traitement ; en général, deux ou trois fractions par jour peuvent être administrées avec un intervalle de six à huit heures entre les fractions.

Objectifs: 

Évaluer les effets de l'augmentation de la dose de radiothérapie externe postopératoire chez les adultes atteints de GHG.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons cherché dans CENTRAL, MEDLINE Ovid et Embase Ovid jusqu'en août 2019 des essais randomisés de phase III pertinents.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les adultes ayant un diagnostic pathologique de GHG répartis de manière aléatoire dans les schémas de radiothérapie par faisceaux externes suivants : la radiothérapie quotidienne fractionnée conventionnellement par rapport à l’absence de radiothérapie ; la radiothérapie hypofractionnée par rapport à la radiothérapie quotidienne fractionnée conventionnellement ; la radiothérapie hyperfractionnée par rapport à la radiothérapie quotidienne fractionnée conventionnellement ou la radiothérapie accélérée par rapport à la radiothérapie quotidienne fractionnée conventionnellement.

Recueil et analyse des données: 

Les principaux critères de jugement ont été la survie globale et les effets indésirables. Les critères de jugement secondaires étaient la survie sans progression et la qualité de vie. Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard attendues par Cochrane. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant la méthode GRADE.

Résultats principaux: 

Depuis la dernière version de cette revue, nous n'avons identifié aucun nouvel essai pertinent à inclure. Nous avons inclus 11 essais contrôlés randomisés (ECR) avec 2062 participants et 1537 dans les branches concernées pour cette revue. Il y a eu un bénéfice en termes de survie globale pour les personnes atteintes de GHG recevant une radiothérapie postopératoire par rapport aux participants recevant des soins de soutien postopératoires. Pour les quatre ECR mis en commun (397 participants), le rapport de risque (HR) global pour la survie était de 2,01, favorisant la radiothérapie postopératoire (intervalle de confiance (IC) à 95% de 1,58 à 2,55 ; P < 0,00001 ; données probantes de niveau de confiance modéré). Bien que ces essais n'aient pas complètement rapporté les effets indésirables, ils n'ont pas noté de toxicité significative attribuable aux radiations. La survie et la qualité de vie sans progression n'ont pas pu être mises en commun en raison du manque de données.

La survie globale était similaire entre la radiothérapie hypofractionnée et la radiothérapie conventionnelle dans cinq essais (943 participants), où le rapport de risque était de 0,95 (95 % IC 0,78 à 1,17 ; P = 0,63 ; données probantes de très faible niveau de confiance. Les essais ont montré que la radiothérapie hypofractionnée et conventionnelle était bien tolérée avec des effets indésirables légers et aigus. Ces essais ont rapporté qu'un seul participant au bras hypofractionné a développé une nécrose radiologique symptomatique nécessitant une intervention chirurgicale. La survie et la qualité de vie sans progression n'ont pas pu être mises en commun en raison du manque de données.

La survie globale était similaire entre la radiothérapie hypofractionnée et la radiothérapie conventionnelle dans le sous-ensemble de deux essais (293 participants) qui comprenaient des participants âgés de 60 ans et plus atteints de glioblastome. Pour cette catégorie, le rapport de risque était de 1,16 (IC 95% 0,92 à 1,46 ; P = 0,21 ; données probantes de niveau de confiance élevé).

Deux essais ont comparé la radiothérapie hyperfractionnée aux radiations conventionnelles et un essai a comparé la radiothérapie accélérée aux radiations conventionnelles. Toutefois, les résultats n'ont pas pu être mis en commun.

Les schémas de radiothérapie fractionnée conventionnelle étaient de 4500 cGy à 6000 cGy administrés en fractions quotidiennes de 180 cGy à 200 cGy, sur une période de cinq à six semaines.

Tous les essais ont généralement inclus des participants ayant un niveau de performance de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) de 0 à 2 et un niveau de performance Karnofsky de 50 et plus.

Le risque de biais de sélection était généralement faible parmi ces ECR. Le nombre de participants perdus pour le suivi du résultat de la survie globale était faible. L'attrition, les performances, la détection et le biais de déclaration pour le résultat de la survie globale étaient faibles. Il n'y avait pas de biais clair en ce qui concerne l'attrition, les performances, la détection et le signalement des critères de jugement des effets indésirables, la survie sans progression et la qualité de vie.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Jean-Charles Vinet et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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