درمان دارویی برای بیماری بورگر (Buerger's disease)

پیشینه

بیماری بورگر(Buerger's disease)، با التهاب پیشرونده و عود کننده و تشکیل لخته‌های خونی در شریان‌ها و وریدهای کوچک و متوسط دست و پا تشخیص داده می‌شود. علت این وضعیت ناشناخته است، اما بیشتر در مردان با سابقه مصرف دخانیات شایع است. این بیماری، مسبب زخم‌ها و درد شدید اندام‌ها در افراد جوان سیگاری است. در بسیاری از موارد، عمدتا در بیماران با شدیدترین شکل بیماری، امکان بهبود شرایط با جراحی وجود ندارد، و بنابراین، از داروها (عوامل دارویی) استفاده می‌شود. درمان‌های دارویی می‌توانند داروهایی، مانند سیلوستازول (cilostazol)، کلوپیدوگرل (clopidogrel)، و پنتوکسی‌فیلین (pentoxifylline)، یا مشتقات دارویی پروستاسیکلین (prostacyclin) و پروستاگلاندین (prostaglandin) باشند، که جریان خون را هدایت کرده و گردش خون را در مناطق آسیب‌دیده بهبود می‌بخشند، و ممکن است به بهبود زخم‌ها و تسکین درد هنگام استراحت کمک کنند. این مرور، اثربخشی عوامل دارویی را در درمان مبتلایان به بیماری بورگر ارزیابی کرد.

نتایج کلیدی

جست‌وجوی ما، پنج کارآزمایی‌ تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را، با مجموع 602 شرکت‌کننده و یک دوره درمانی حدود چهار هفته لحاظ کرد (به‌روز بودن شواهد تا 15 اکتبر 2019). این مقایسه‌ها، شامل آنالوگ پروستاسیکلین در برابر دارونما (placebo)، آسپیرین، و یک آنالوگ پروستاگلاندین، و اسید فولیک در برابر دارونما بود. ما مطالعاتی را نیافتیم که عوامل دارویی را مانند سیلوستازول، کلوپیدوگرل و پنتوکسی‌فیلین ارزیابی کرده، یا مطالعاتی را که پروستانوئید (prostanoid) خوراکی را در برابر پروستانوئید تزریقی داخل وریدی مقایسه کرده باشند. مطالعات وارد شده، مشتقات پروستاسیکلین و پروستاگلاندین را ارزیابی کردند، که توانایی هدایت دوباره جریان خون و بهبود گردش خون را در مناطق آسیب‌دیده دارند.

شواهدی با قطعیت متوسط از یک مطالعه نشان دادند كه ایلوپروست (iloprost) داخل وریدی در بهبود زخم‌ها و تسكين درد هنگام استراحت پس از گذشت 28 روز از درمان، در مقایسه با آسپیرین خوراکی، اثربخش است، اما تفاوت واضحی در میزان قطع عضو دیده نشد. شواهد حاصل از دو مطالعه نشان دادند كه پروستاسیکلین به اندازه آنالوگ‌های پروستاگلاندین در بهبود زخم‌ها (شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ریشه‌كن كردن درد هنگام استراحت (شواهد با قطعیت پائین) مؤثرند، اما میزان قطع عضو مورد ارزیابی قرار نگرفت. شواهدی با قطعیت متوسط از یک مطالعه نشان داد كه بین دارونما و آنالوگ خوراکی پروستاسیکلین ایلوپروست (200 میکروگرم و 400 میکروگرم) در بهبود زخم‌های ایسکمیک یا ریشه‌کن کردن درد هنگام استراحت پس از هشت هفته و شش ماه، و میزان قطع عضو بعد از شش ماه، تفاوت واضحی وجود ندارد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین از یک مطالعه نشان داد که تفاوت واضحی میان دارونما و اسید فولیک، از نظر میزان قطع عضو و شدت درد، در بیماران مبتلا به بیماری بورگر و هیپرهموسیستئینمی (hyperhomocysteinaemia) (یک وضعیت پزشکی که با سطح بالای غیرطبیعی هموسیستئین در خون مشخص می‌شود) وجود ندارد. بهبود زخم اندازه‌گیری نشد. عوارض جانبی درمان، مانند سردرد یا حالت تهوع، منجر به قطع درمان یا عواقب جدی‌تر نشد. پیامدهایی نظیر بقای بیمار بدون قطع عضو، فاصله‌ای که فرد قادر به پیاده‌روی است یا مسافتی که فرد بدون درد قادر به پیاده‌روی است، و شاخص مچ‌پایی بازویی، در هیچ مطالعه‌ای ارزیابی نشدند.

قطعیت شواهد

به‌طور کلی، قطعیت شواهد بسیار پائین تا متوسط بود. به دلیل تعداد اندک مطالعات، تعداد پائین شرکت‌کنندگان، تفاوت در شدت بیماری شرکت‌کنندگان بین مطالعات، و اطلاعات ازدست‌رفته (به عنوان مثال، اطلاعات پایه‌ای مواجهه با سیگار)، سطح قطعیت شواهد را کاهش دادیم. علاوه بر این، انجام RCTهای خوب طراحی شده، برای ارزیابی اثربخشی عوامل دارویی (داخل وریدی یا خوراکی) در مبتلایان به بیماری بورگر مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با قطعیت متوسط حاکی از آن است که ایلوپروست داخل وریدی (آنالوگ پروستاسیکلین) در ریشه‌کن کردن درد هنگام استراحت و بهبود زخم‌های ایسکمیک در بیماری بورگر، تاثیرگذارتر از آسپیرین است، اما ایلوپروست خوراکی از دارونما اثربخش‌تر نیست. شواهدی با قطعیت پائین و بسیار پائین نشان می‌دهد که بین پروستاسیکلین (ایلوپروست و کلینپروست) و آنالوگ پروستاگلاندین آلپروستادیل، در بهبود زخم‌ها و تسکین درد در بیماری شدید بورگر، تفاوت واضحی وجود ندارد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین حاکی از آن است که هیچ تفاوت واضحی در نمرات درد و میزان قطع عضو میان اسید فولیک و دارونما در افراد مبتلا به بیماری بورگر و هیپرهموسیستئینمی وجود ندارد. علاوه بر این، انجام RCTهای خوب طراحی شده، برای ارزیابی اثربخشی عوامل دارویی (داخل وریدی یا خوراکی) در مبتلایان به بیماری بورگر مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری بورگر(Buerger's disease) یا ترومبوآنژئیت انسدادی (thromboangiitis obliterans)، عبارت است از یک پاتولوژی التهابی سگمنتال و غیر-آترواسکلروتیک که اغلب شریان‌ها، وریدها، و اعصاب سایز کوچک و متوسط را در اندام فوقانی و تحتانی درگیر می‌کند. اتیولوژی این وضعیت ناشناخته است، اما استعداد ارثی، مواجهه با سیگار، پاسخ‌های ایمنی و انعقادی در آن دخیل هستند. در بسیاری از موارد، امکان واسکولاریزاسیون مجدد (revascularisation) برای بهبود شرایط وجود ندارد. درمان دارویی، گزینه‌ای برای بیماران با عوارض شدید، مانند زخم‌های ایسکمیک یا درد هنگام استراحت است. این یک به‌روزرسانی از مروری است که اولین‌بار در سال 2016 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی هر نوع درمان دارویی (داخل وریدی یا خوراکی) در مقایسه با دارونما (placebo) یا هر درمان دارویی دیگر در بیماران مبتلا به بیماری بورگر.

روش‌های جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ AMED؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه ثبت کارآزمایی ClinicalTrials.gov را تا 15 اکتبر 2019 جست‌وجو کرد. نویسندگان مرور، به جست‌وجو در LILACS؛ ISRCTN؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی استرالیا نیوزلند؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی اتحادیه اروپا، clincialtrials.gov و بانک اطلاعاتی OpenGrey تا 5 ژانویه 2020 پرداختند.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها درمان‌های دارویی برای درمان بیماری بورگر مورد استفاده قرار گرفتند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور، به‌طور مستقل از هم مطالعات را ارزیابی، داده‌ها را استخراج و آنالیز داده‌ها را انجام دادند.

نتایج اصلی: 

هیچ مطالعه جدیدی در این به‌روزرسانی شناسایی نشد. پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (در مجموع 602 شرکت‌کننده) آنالوگ پروستاسیکلین (prostacyclin) را با دارونما، آسپیرین یا یک آنالوگ پروستاگلاندین (prostaglandin)، و اسید فولیک را با دارونما مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای سایر عوامل دارویی را مانند سیلوستازول (cilostazol)، کلوپیدوگرل (clopidogre) و پنتوکسی‌فیلین (pentoxifylline) ارزیابی نکرد و به مقایسه پروستانوئید (prostanoid) خوراکی در برابر نوع وریدی آن نپرداخت.

آنالوگ پروستاسیکلین داخل وریدی ایلوپروست (iloprost)، در مقایسه با آسپیرین، موجب بهبود زخم شد (خطر نسبی (RR): 2.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.15 تا 6.11؛ 98 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) و به ریشه‌کن کردن درد هنگام استراحت پس از 28 روز کمک کرد (RR: 2.28؛ 95% CI؛ 1.48 تا 3.52؛ 133 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)، هر چند که میزان وقوع قطع عضو شش ماه پس از درمان، مشابه بود (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.15؛ 95 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط).

هنگام مقایسه پروستاسیکلین (ایلوپروست و کلینپروست (clinprost)) با آنالوگ‌های پروستاگلاندین (آلپروستادیل (alprostadil))، بهبودی زخم مشابه بود (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.69؛ 89 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛I² = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، ریشه‌کن کردن درد هنگام استراحت پس از 28 روز نیز چنین بود (RR: 1.57؛ 95% CI؛ 0.72 تا 3.44؛ 38 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، البته میزان وقوع قطع عضو اندازه‌گیری نشد.

در مقایسه با دارونما، تاثیرات آنالوگ پروستاسیکلین خوراکی ایلوپروست مشابه بودند برای: بهبود زخم‌های ایسکمیک (200 میکروگرم ایلوپروست: RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.29؛ 133 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط، و 400 میکروگرم ایلوپروست: RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.93؛ 135 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)، ریشه‌کن کردن درد هنگام استراحت پس از هشت هفته (200 میکروگرم ایلوپروست: RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.63؛ 207 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط، و 400 میکروگرم ایلوپروست: RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.59؛ 201 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط، و میزان قطع عضو پس از شش ماه (200 میکروگرم ایلوپروست: RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.56؛ 209 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ و 400 میکروگرم ایلوپروست: RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.31؛ 213 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه).

هنگام مقایسه اسید فولیک با دارونما در بیماران مبتلا به بیماری بورگر و هیپرهموسیستئینمی، نمرات درد مشابه بود، در هیچ کدام از گروه‌ها هیچ مورد جدیدی از قطع عضو گزارش نشد، و بهبود زخم مورد ارزیابی قرار نگرفت (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

عوارض جانبی درمان، مانند سردرد، گُرگرفتگی یا حالت تهوع، منجر به قطع درمان یا عواقب جدی‌تر نشدند. پیامدهایی نظیر بقای بیمار بدون قطع عضو، فاصله‌ای که فرد قادر به پیاده‌روی است یا مسافتی که فرد بدون درد قادر به پیاده‌روی است، و شاخص مچ‌پایی بازویی، در هیچ مطالعه‌ای ارزیابی نشدند.

به‌طور کلی، قطعیت شواهد به دلیل تعداد اندک مطالعات، تعداد کم شرکت‌کنندگان، تفاوت در شدت بیماری شرکت‌کنندگان بین مطالعات، و اطلاعات ازدست‌رفته (به عنوان مثال، اطلاعات پایه‌ای مواجهه با سیگار)، در سطح بسیار پائین تا متوسطی قرار داشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save