Traitement pharmacologique (médicaments) dans la maladie de Buerger

Contexte

La maladie de Buerger se caractérise par une inflammation progressive récurrente et un phénomène de coagulation dans les artères et veines de petit et moyen calibre des mains et des pieds. Sa cause est inconnue, mais elle est plus fréquente chez les hommes ayant des antécédents de tabagisme. Elle est responsable d’ulcères et de douleurs extrêmes dans les membres chez les jeunes fumeurs. Dans de nombreux cas, principalement chez les patients présentant la forme la plus sévère, il n'y a pas de possibilité d'améliorer leur état par la chirurgie, et par conséquent des médicaments (agents pharmacologiques) sont utilisés. Il peut s'agir d'agents pharmacologiques, tels que le cilostazol, le clopidogrel et la pentoxifylline, ou de médicaments dérivés de la prostacycline et de la prostaglandine, qui redirigent le flux sanguin et améliorent la circulation dans les zones touchées, et qui pourraient aider à guérir les ulcères et à soulager les douleurs au repos. Cette revue a évalué l'efficacité d’agents pharmacologiques dans le traitement des patients atteints de la maladie de Buerger.

Résultats principaux

Notre recherche a permis d'identifier cinq essais contrôlés randomisés (ECR), avec un total de 602 participants et une période de traitement d'environ quatre semaines (les données probantes sont à jour jusqu'au 15 octobre 2019). Les comparaisons ont porté sur l'analogue de la prostacycline par rapport au placebo, à l'aspirine et à un analogue de la prostaglandine, et l'acide folique par rapport au placebo. Nous n'avons pas identifié d'études évaluant des agents pharmacologiques tels que le cilostazol, le clopidogrel et la pentoxifylline, ni d'études comparant un prostanoïde oral à un prostanoïde administré par voie intraveineuse (par injection ou perfusion intraveineuse). Les études incluses ont évalué les dérivés de la prostacycline et de la prostaglandine, qui ont la capacité de rediriger le flux sanguin et d'améliorer la circulation dans les zones touchées.

Des données probantes d’un niveau de confiance modéré provenant d'une étude ont suggéré que l'iloprost intraveineux était efficace pour guérir les ulcères et soulager les douleurs au repos après 28 jours de traitement par rapport à l'aspirine orale, mais il n’y avait pas de différence claire pour les taux d'amputation. Des données probantes provenant de deux études ont suggéré que la prostacycline était aussi efficace que les analogues de la prostaglandine pour guérir les ulcères (données probantes d’un niveau de confiance très faible) et éradiquer la douleur au repos (données probantes d’un niveau de confiance faible), mais les taux d'amputation n'ont pas été évalués. Des données probantes d’un niveau de confiance modéré provenant d'une étude suggèrent qu'il n'y a pas de différence claire entre le placebo et l'iloprost, un analogue de la prostacycline orale (200 µg et 400 µg), concernant la guérison des ulcères ischémiques ou l'éradication de la douleur au repos après huit semaines et six mois, ainsi que les taux d'amputation après six mois. Des données probantes d’un niveau de confiance très faible provenant d'une étude n'ont pas montré de différence claire entre le placebo et l'acide folique, chez les patients atteints de la maladie de Buerger et d'hyperhomocystéinémie (une maladie caractérisée par un taux anormalement élevé d'homocystéine dans le sang), concernant les taux d'amputation et les scores de douleur. La guérison des ulcères n'a pas été mesurée. Les effets secondaires du traitement, tels que les maux de tête ou les nausées, n'ont pas entraîné d'interruption du traitement ni de conséquences plus graves. Les critères de jugement tels que la survie sans amputation, la distance de marche ou la distance de marche sans douleur, et l'indice brachial à la cheville n'ont pas été évalués par les études.

Niveau de confiance des données probantes

Dans l'ensemble, le niveau de confiance des données probantes était très faible à modéré. Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes en raison du petit nombre d'études, du petit nombre de participants, de la variation de la gravité de la maladie des participants entre les études et des informations manquantes (par exemple les informations concernant l'exposition initiale au tabac). D'autres ECR bien conçus évaluant l'efficacité des agents pharmacologiques (par voie intraveineuse ou orale) chez les personnes atteintes de la maladie de Buerger sont nécessaires.

Conclusions des auteurs: 

Des données probantes d’un niveau de confiance modéré suggèrent que l'iloprost intraveineux (analogue de la prostacycline) est plus efficace que l'aspirine pour éradiquer la douleur au repos et guérir les ulcères ischémiques dans la maladie de Buerger, mais l'iloprost oral n'est pas plus efficace que le placebo. Des données probantes d’un niveau de confiance faible et très faible suggèrent qu'il n'y a pas de différence claire d’efficacité de la prostacycline (iloprost et clinprost) et de l'alprostadil, analogue de la prostaglandine, pour la guérison des ulcères et le soulagement de la douleur chez les personnes atteintes de la maladie de Buerger dans sa forme sévère. Des données probantes d’un niveau de confiance très faible suggèrent qu'il n'y a pas de différence claire d’efficacité de l’acide folique et du placebo pour les scores de douleur et les taux d'amputation chez les personnes atteintes de la maladie de Buerger et d'hyperhomocystéinémie. D'autres ECR bien conçus évaluant l'efficacité des agents pharmacologiques (par voie intraveineuse ou orale) chez les personnes atteintes de la maladie de Buerger sont nécessaires.

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Contexte: 

La maladie de Buerger (thromboangiitis obliterans) est une pathologie inflammatoire segmentaire non athérosclérotique qui affecte le plus souvent les petites et moyennes artères, veines et nerfs des membres supérieurs et inférieurs. L'étiologie est inconnue, mais elle implique une susceptibilité héréditaire, une exposition au tabac, des réponses immunitaires et de coagulation. Dans de nombreux cas, il n'y a pas de possibilité de revascularisation pour améliorer l'état. Le traitement pharmacologique est une option pour les patients souffrant de complications graves, telles que les ulcères ischémiques ou les douleurs au repos. Cette revue est une mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2016.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité de tout agent pharmacologique (intraveineux ou oral) par rapport à un placebo ou à tout autre agent pharmacologique chez les patients atteints de la maladie de Buerger.

Stratégie de recherche documentaire: 

Le spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), les bases de données MEDLINE, Embase, CINAHL, AMED, ainsi que dans le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et ClinicalTrials.gov jusqu'au 15 octobre 2019. Les auteurs de l'étude ont effectué des recherches dans LILACS, ISRCTN, le registre des essais cliniques d'Australie et de Nouvelle-Zélande, le registre des essais cliniques de l'UE, Clincialtrials.gov et la base de données OpenGrey jusqu'au 5 janvier 2020.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) impliquant des agents pharmacologiques utilisés dans le traitement de la maladie de Buerger.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué les études, ont extrait des données et ont effectué des analyses de données, de manière indépendante.

Résultats principaux: 

Aucune nouvelle étude n'a été identifiée pour cette mise à jour. Cinq essais contrôlés randomisés (602 participants au total) ont comparé un analogue de la prostacycline à un placebo, à l'aspirine ou à un analogue de la prostaglandine, et ont comparé l'acide folique à un placebo. Nous n’avons pas trouvé d’études ayant évalué d'autres agents pharmacologiques tels que le cilostazol, le clopidogrel et la pentoxifylline, ni ayant comparé les prostanoïdes oraux aux prostanoïdes intraveineux.

Par rapport à l'aspirine, l'iloprost, un analogue de la prostacycline, administré par voie intraveineuse, a amélioré la guérison des ulcères (risque relatif (RR) de 2,65 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 1,15 à 6,11 ; 98 participants ; 1 étude ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), et a contribué à éradiquer la douleur au repos après 28 jours (RR de 2,28 ; IC à 95 % de 1,48 à 3,52 ; 133 participants ; 1 étude ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), bien que les taux d'amputation aient été similaires six mois après le traitement (RR de 0,32 ; IC à 95 % de 0,09 à 1,15 ; 95 participants ; 1 étude ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

En comparant la prostacycline (iloprost et clinprost) aux analogues de la prostaglandine (alprostadil), la guérison des ulcères était similaire (RR de 1,13 ; IC à 95 % de 0,76 à 1,69 ; 89 participants ; 2 études ; I² = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), tout comme l'éradication de la douleur au repos après 28 jours (RR 1,57 ; IC à 95 % 0,72 à 3,44 ; 38 participants ; 1 étude ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les taux d'amputation n'étaient pas mesurés.

Par rapport au placebo, les effets de l'iloprost, analogue de la prostacycline orale, ont été similaires pour : la guérison des ulcères ischémiques (iloprost 200 µg : RR de 1,11 ; IC à 95 % de 0,54 à 2,29 ; 133 participants ; 1 étude ; données probantes d’un niveau de confiance modéré, et iloprost 400 µg : RR de 0,90 ; IC à 95 % de 0,42 à 1,93 ; 135 participants ; 1 étude ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), l’éradication des douleurs au repos après huit semaines (iloprost 200 µg : RR de 1,14 ; IC à 95 % de 0,79 à 1,63 ; 207 participants ; 1 étude ; données probantes d’un niveau de confiance modéré, et iloprost 400 µg : RR de 1,11 ; IC à 95 % de 0,77 à 1,59 ; 201 participants ; 1 étude ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), et le taux d'amputation après six mois (iloprost 200 µg : RR de 0,54 ; IC à 95 % de 0,19 à 1,56 ; 209 participants ; 1 étude, et iloprost 400 µg : RR de 0,42 ; IC à 95 % de 0,13 à 1,31 ; 213 participants ; 1 étude).

En comparant l'acide folique et le placebo chez les patients atteints de la maladie de Buerger et d'hyperhomocystéinémie, les scores de douleur étaient similaires, il n'y avait pas de nouveaux cas d'amputation dans les deux groupes et la guérison des ulcères n'était pas évaluée (données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Les effets secondaires du traitement tels que les maux de tête, les bouffées de chaleur ou les nausées n'ont pas entraîné d’interruptions de traitement ou de conséquences plus graves. Les critères de jugement tels que la survie sans amputation, la distance de marche ou la distance de marche sans douleur, et l'indice brachial à la cheville n'ont pas été évalués par les études.

Dans l'ensemble, le niveau de confiance des données probantes était très faible à modéré, avec peu d'études, un petit nombre de participants, une variation de la gravité de la maladie chez les participants entre les études et des informations manquantes (par exemple concernant l'exposition de base au tabac).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Judith Ravetta et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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