Tratamiento farmacológico (medicamentos) para la enfermedad de Buerger

Antecedentes

La enfermedad de Buerger se caracteriza por inflamación y coagulación progresivas recurrentes de las arterias y las venas pequeñas y medias de las manos y los pies. Su causa no se conoce, pero es muy frecuente en los hombres con antecedentes de consumo de tabaco. Causa úlceras y dolor extremo en las extremidades de los fumadores jóvenes. En muchos casos, principalmente en los pacientes con la forma más grave, no hay posibilidades de mejorar la afección con cirugía, por lo que se administran fármacos (agentes farmacológicos). Pueden ser agentes farmacológicos como el cilostazol, el clopidogrel y la pentoxifilina, o fármacos derivados de la prostaciclina y la prostaglandina que redireccionan la irrigación sanguínea y mejoran la circulación en las áreas afectadas y, pueden ayudar a cicatrizar las úlceras y aliviar el dolor en reposo. Esta revisión evaluó la efectividad de los agentes farmacológicos para el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Buerger.

Resultados clave

La búsqueda identificó cinco ensayos controlados (ECA) aleatorizados, con un total de 602 participantes y un período de tratamiento de alrededor de cuatro semanas (evidencia actualizada hasta el 15 de octubre de 2019). Las comparaciones incluyeron un análogo de la prostaciclina versus placebo, aspirina y un análogo de la prostaglandina, y ácido fólico versus placebo. No se identificaron estudios que evaluaran agentes farmacológicos como el cilostazol, el clopidogrel y la pentoxifilina, ni estudios que compararan prostanoides orales versus prostanoides por vía intravenosa (administrados en la vena por inyección o infusión). Los estudios incluidos evaluaron derivados de la prostaciclina y la prostaglandina, que tienen la capacidad de redirigir la irrigación sanguínea y mejorar la circulación en las zonas afectadas.

Evidencia de certeza moderada de un estudio indicó que el iloprost intravenoso fue eficaz para cicatrizar las úlceras y aliviar el dolor en reposo después de 28 días de tratamiento en comparación con la aspirina oral, pero no se encontraron diferencias claras en las tasas de amputación. La evidencia de dos estudios indicó que la prostaciclina fue tan eficaz como los análogos de la prostaglandina para cicatrizar las úlceras (evidencia de certeza muy baja) y erradicar el dolor en reposo (evidencia de certeza baja), pero no se evaluaron las tasas de amputación. La evidencia de certeza moderada de un estudio indicó que no hubo diferencias claras entre placebo y el análogo oral de la prostaciclina iloprost (200 mcg y 400 mcg) para cicatrizar las úlceras isquémicas o erradicar el dolor en reposo después de ocho semanas y seis meses, ni en las tasas de la amputación después de seis meses. La evidencia de certeza muy baja de un estudio no mostró diferencias claras entre placebo y ácido fólico en los pacientes con enfermedad de Buerger e hiperhomocisteinemia (un trastorno médico caracterizado por un nivel anormalmente alto de homocisteína en sangre), en las tasas de amputación ni las puntuaciones de dolor. No se midió la cicatrización de las úlceras. Los efectos secundarios del tratamiento como cefaleas o náuseas no provocaron interrupciones del tratamiento ni consecuencias más graves. Ningún estudio evaluó resultados como la supervivencia sin amputaciones, la distancia de caminata o la distancia de caminata sin dolor ni el índice tobillo-brazo.

Certeza de la evidencia

En general, la certeza de la evidencia fue de muy baja a moderada y se disminuyó debido al escaso número de estudios, el reducido número de participantes, la variación de la gravedad de la enfermedad de los participantes entre los estudios y la información faltante (por ejemplo, la información sobre la exposición inicial al tabaco). Se necesitan más ECA bien diseñados que evalúen la eficacia de los agentes farmacológicos (intravenosos u orales) en los pacientes con enfermedad de Buerger.

Conclusiones de los autores: 

Evidencia de calidad moderada indicó que el iloprost intravenoso (análogo de la prostaciclina) es más efectivo que la aspirina para erradicar el dolor en reposo y cicatrizar las úlceras isquémicas en la enfermedad de Buerger, pero el iloprost oral no es más efectivo que placebo. Evidencia de calidad muy baja y baja indican que no hay diferencias entre la prostaciclina (iloprost y clinprost) y el análogo de la prostaglandina alprostadil en cuanto a la cicatrización de las úlceras y el alivio del dolor, respectivamente, en la enfermedad de Buerger grave. Evidencia de calidad muy baja indica que no hay diferencias en las puntuaciones de dolor y las tasas de amputación entre el ácido fólico y placebo en los pacientes con enfermedad de Buerger e hiperhomocisteinemia. Se necesitan más ECA bien diseñados que evalúen la eficacia de los agentes farmacológicos (intravenosos u orales) en los pacientes con enfermedad de Buerger.

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Antecedentes: 

La enfermedad de Buerger (tromboangeítis obliterante) es una patología inflamatoria segmentaria, no ateroesclerótica, que afecta con más frecuencia a las arterias, las venas y los nervios con tamaño pequeño y medio en las extremidades superiores e inferiores. La etiología se desconoce, pero incluye la susceptibilidad hereditaria, la exposición al tabaco y respuestas inmunitarias y de la coagulación. En muchos casos no hay posibilidades de revascularización para mejorar la afección. El tratamiento farmacológico es una opción para los pacientes con complicaciones graves como las úlceras isquémicas o el dolor en reposo. Esta es una actualización de la revisión publicada por primera vez en 2016.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de cualquier agente farmacológico (intravenoso u oral), en comparación con placebo u otro agente farmacológico, en pacientes con enfermedad de Buerger.

Métodos de búsqueda: 

El especialista en información del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group) buscó en el Registro Especializado del Grupo, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, MEDLINE, Embase, CINAHL, AMED, la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform y el registro de ensayos ClinicalTrials.gov hasta el 15 de octubre 2019. Los autores de la revisión buscaron en LILACS, ISRCTN, Australian New Zealand Clinical Trials Registry, EU Clinical Trials Register, clincialtrials.gov y en la OpenGrey Database hasta el 5 de enero de 2020.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que incluyeron agentes farmacológicos administrados para el tratamiento de la enfermedad de Buerger.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios, extrajeron los datos y realizaron el análisis de los datos.

Resultados principales: 

No se identificaron nuevos estudios para esta actualización. Cinco ensayos controlados aleatorizados (602 participantes) compararon un análogo de la prostaciclina con placebo, aspirina o un análogo de la prostaglandina, y ácido fólico con placebo. Ningún estudio evaluó otros agentes farmacológicos como el cilostazol, el clopidogrel y la pentoxifilina ni comparó prostanoides orales versus intravenosos.

En comparación con la aspirina, el análogo de la prostaciclina intravenoso iloprost mejoró la cicatrización de las úlceras (riesgo relativo [RR] 2,65; intervalo de confianza [C] del 95%: 1,15 a 6,11; 98 participantes; un estudio; evidencia de calidad moderada) y ayudó a erradicar el dolor en reposo después de 28 días (RR 2,28; IC del 95%: 1,48 a 3,52; 133 participantes; un estudio; evidencia de calidad moderada), aunque las tasas de amputación fueron similares seis meses después del tratamiento (RR 0,32; IC del 95%: 0,09 a 1,15; 95 participantes; un estudio; evidencia de calidad moderada).

Cuando se comparó la prostaciclina (iloprost y clinprost) con los análogos de la prostaglandina (alprostadil), la cicatrización de las úlceras fue similar (RR 1,13; IC del 95%: 0,76 a 1,69; 89 participantes; dos estudios; I² = 0%; evidencia de calidad muy baja), al igual que la erradicación del dolor en reposo después de 28 días (RR 1,57; IC del 95%: 0,72 a 3,44; 38 participantes; un estudio; evidencia de calidad baja); las tasas de amputación no se midieron.

En comparación con placebo, los efectos del análogo de la prostaciclina oral iloprost fueron similares para: la cicatrización de las úlceras isquémicas (iloprost 200 mcg: RR 1,11; IC del 95%: 0,54 a 2,29; 133 participantes; un estudio; evidencia de certeza moderada, e iloprost 400 mcg: RR 0,90; IC del 95%: 0,42 a 1,93; 135 participantes; un estudio; evidencia de certeza moderada), la erradicación del dolor en reposo después de ocho semanas (iloprost 200 mcg: RR 1,14; IC del 95%: 0,79 a 1,63; 207 participantes; un estudio; evidencia de certeza moderada, e iloprost 400 mcg: RR 1,11; IC del 95%: 0,77 a 1,59; 201 participantes; un estudio; evidencia de certeza moderada) y las tasas de amputación después de seis meses (iloprost 200 mcg: RR 0,54; IC del 95%: 0,19 a 1,56; 209 participantes; un estudio, e iloprost 400 mcg: RR 0,42; IC del 95%: 0,13 a 1,31; 213 participantes; un estudio).

Cuando se comparó el ácido fólico con placebo en los pacientes con enfermedad de Buerger e hiperhomocisteinemia, las puntuaciones de dolor fueron similares, no hubo nuevos casos de amputación en los grupos, y no se evaluó la cicatrización de la úlcera (evidencia de calidad muy baja).

Los efectos secundarios del tratamiento como cefaleas, rubor o náuseas no se asociaron con interrupciones del tratamiento ni consecuencias más graves. Ningún estudio evaluó resultados como la supervivencia sin amputaciones, la distancia de caminata o la distancia de caminata sin dolor ni el índice tobillo-brazo.

En general, la calidad de la evidencia fue muy baja a moderada, con pocos estudios, escasos números de participantes, variación en la gravedad de la enfermedad de los participantes entre los estudios e información faltante con respecto a, por ejemplo, la exposición inicial al tabaco.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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