استراتژی‌های مختلف مایع‌درمانی برای سپسیس (sepsis) و شوک سپتیک (septic shock)

سوال مطالعه مروری

هدف ما بررسی این موضوع بود که مایع‌درمانی آزادانه می‌تواند منجر به تاثیرات مفیدتر یا مضرتری نسبت به مایع‌درمانی محافظه‌کارانه برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به سپسیس شدید یا شوک سپتیک شود یا خیر. ما عمدتا تاثیرات متفاوتی را از این دو مداخله بر خطر مرگ‌ومیر و وقوع حوادث جانبی بررسی کردیم.

پیشینه

سپسیس و شوک سپتیک عوارض عفونت هستند. بیماران بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) بیشتر از دیگران تحت تاثیر این شرایط قرار دارند. در صورت تحت تاثیر قرار گرفتن، بیماران دچار اختلال عملکرد اندام می‌شوند، که در بعضی موارد ممکن است منجر به مرگ‌ومیر شود. مایع‌درمانی (fluid therapy) اغلب به عنوان یک مداخله مهم برای درمان اولیه سپسیس در بزرگسالان و کودکان مورد استفاده قرار می‌گیرد.

نتایج

ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را در 16 ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم. هیچ کارآزمایی را درباره بزرگسالان شناسایی نکردیم که معیارهای ورود ما را داشته باشد. سه کارآزمایی را شامل 3402 کودک وارد کردیم. سه کارآزمایی «در حال انجام» را که هنوز منتشر نشده‌اند شناسایی کردیم. نتایج تجمعی حاصل از دو کارآزمایی (شامل 3288 کودک) نشان می‌دهد که مایع‌درمانی آزادانه می‌تواند خطر مرگ‌ومیر در بیمارستان را تا 38% و خطر مرگ‌ومیر در پیگیری چهار هفته‌ای را تا 39% افزایش دهد. این بدان معنی است که برای هر 34 کودک دریافت کننده مایع‌درمانی، در گروه مایع‌درمانی آزادانه یک مورد مرگ‌ومیر بیش‌تر در بیمارستان نسبت به گروه مایع‌درمانی محافظه کارانه اتفاق می‌افتد. به‌طور مشابه، در پیگیری چهار هفته‌ای، در گروه مایع‌درمانی آزادانه یک مورد مرگ‌ومیر بیش‌تر نسبت به گروه مایع‌درمانی محافظه‌کارانه برای هر 29 کودک دریافت کننده مایع‌درمانی اتفاق می‌افتد. یک مطالعه کوچک نتایج مبهمی را در مورد خطر مرگ‌ومیر در بیمارستان گزارش کرد. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی از نظر حوادث جانبی (یعنی هپاتومگالی (hepatomegaly)، نیاز به ونتیلاسیون، واکنش‌های آلرژیک و عوارض نورولوژیک) بین بیماران دریافت کننده مایع‌درمانی آزادانه و محافظه‌کارانه وجود دارد یا خیر.

یک کارآزمایی (شامل 101 کودک) گزارش داد که مایع‌درمانی محافظه‌کارانه می‌تواند مدت بستری در ICU و مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون را کاهش دهد. با این وجود، ما به دلیل حجم کوچک نمونه، اطمینان بسیار کمی ‌به این یافته داریم. هیچ مطالعه‌ای را در مورد بزرگسالان مبتلا به سپسیس و شوک سپتیک نیافتیم.

نتیجه‌گیری

شواهد با کیفیت پائین تا بالا نشان می‌دهد که مایع‌درمانی آزادانه ممکن است نرخ مرگ‌و‌میر را در کودکان مبتلا به سپسیس یا شوک سپتیک افزایش دهد. به جز این یافته، ما در مورد تاثیرات مایع‌درمانی آزادانه در برابر محافظه‌کارانه بر خطر حوادث جانبی نامطمئن هستیم. به دلیل فقدان داده، ما هم‌چنین در مورد تاثیرات این دو مداخله بر بزرگسالان مبتلا به سپسیس یا شوک سپتیک نامطمئن هستیم. انتظار می‌رود کارآزمایی‌های آینده بر سپسیس یا شوک سپتیک بزرگسالان در شرایط دیگر، با گستره وسیعی از پاتوژن‌ها تمرکز کنند. پس از انتشار و ارزیابی، سه مطالعه «در حال انجام» شناسایی شده، ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیچ مطالعه‌ای مایع‌درمانی آزادانه در برابر محافظه‌کارانه را در بزرگسالان مقایسه نکرد. شواهد با کیفیت پائین تا بالا نشان می‌دهد که مایع‌درمانی آزادانه ممکن است مورتالیتی را میان کودکان مبتلا به سپسیس یا شوک سپتیک در بیمارستان و در پیگیری چهار هفته‌ای افزایش دهد. این‌که تفاوتی از نظر حوادث جانبی بین مایع‌درمانی آزادانه و محافظه‌کارانه وجود دارد یا خیر نامطمئن است زیرا کیفیت شواهد پائین است. کارآزمایی‌هایی در رابطه با بزرگسالان، بیماران در شرایط دیگر و بیماران با طیف گسترده‌ای از پاتوژن‌ها مورد نیاز هستند. پس از انتشار و ارزیابی، سه مطالعه در حال انجام ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سپسیس (sepsis) و شوک سپتیک (septic shock) از عوارض بالقوه تهدید کننده زندگی مربوط به عفونت هستند که با موربیدیتی و مورتالیتی بالایی در بزرگسالان و کودکان همراه هستند. مایع‌درمانی (fluid therapy) به عنوان یک مداخله حیاتی حین درمان اولیه سپسیس مورد توجه قرار گرفته است. این‌که مایع‌درمانی محافظه‌کارانه یا آزادانه می‌تواند پیامدهای بالینی را در بیماران مبتلا به سپسیس و شوک سپتیک بهبود ببخشد یا خیر، هم‌چنان نامشخص است.

اهداف: 

تعیین این‌که مایع‌درمانی آزادانه در برابر مایع‌درمانی محافظه‌کارانه پیامدهای بالینی را در بزرگسالان و کودکان مبتلا به سپسیس اولیه و شوک سپتیک بهبود می‌بخشد یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ چکیده مقالات کنفرانس مراقبت‌های شدید و ویژه و کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام را در 16 ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم و در تلاش برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

ما به دنبال وارد کردن تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و RCT‌های خوشه‌ای بودیم که به مقایسه مایع‌درمانی آزادانه در برابر مایع‌درمانی محافظه‌کارانه برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به سپسیس یا شوک سپتیک پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین به ارزیابی خطر سوگیری در تمام کارآزمایی‌های وارد شده پرداختیم. در صورت لزوم، خطرات نسبی (RRs) و 95% فواصل اطمینان (CI) را برای پیامدهای دو-حالتی، و تفاوت‌های میانگین (MDs) و 95% CIs را برای پیامدهای پیوسته محاسبه کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از مورتالیتی به هر علتی در بیمارستان و در پیگیری. پیامدهای ثانویه شامل حوادث جانبی (اختلال عملکرد اندام، واکنش‌های آلرژیک و عواقب نورولوژیک) بود. از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

هیچ مطالعه‌ای را در مورد بزرگسالان شناسایی نکردیم که معیار انتخاب ما را داشته باشد.

این مرور شامل سه RCT مربوط به کودکان بود (N = 3402)، اما قادر به استخراج داده از فقط دو مورد از سه کارآزمایی بودیم (3288 = n). این کارآزمایی‌ها در هند (دو مطالعه) و آفریقا انجام شدند. شرکت‌کنندگان کودکان یک ماهه تا 12 ساله مبتلا به سپسیس یا شوک سپتیک بودند. هر سه کارآزمایی وارد شده مایع‌درمانی آزادانه و محافظه‌کارانه را بررسی کردند، اگر چه تعاریف مایع‌درمانی آزادانه و محافظه‌کارانه میان مطالعات وارد شده اندکی ‌متفاوت بود. نتایج دو کارآزمایی وارد شده در تجزیه‌و‌تحلیل نشان می‌دهد که مایع‌درمانی آزادانه ممکن است خطر مورتالیتی در بیمارستان را تا 38% (2 مطالعه؛ 3288 = N؛ RR: 1.38؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.77؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH) = 34؛ شواهد با کیفیت متوسط) و ممکن است خطر مورتالیتی در پیگیری را (در چهار هفته) تا 39% (1 مطالعه؛ 3141 = N؛ RR: 1.39؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.74؛ NNTH: 29؛ شواهد با کیفیت بالا) افزایش دهد. مطالعه سوم نتایج غیر-قابل قبولی را در مورد مورتالیتی در بیمارستان گزارش کرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در حوادث جانبی بین مایع‌درمانی آزادانه و محافظه‌کارانه وجود دارد یا خیر زیرا نتایج یک مطالعه واحد غیردقیق هستند (اختلال عملکرد ارگان-هپاتومگالی (hepatomegaly): RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.50؛ 147 = n؛ شواهد با کیفیت پائین؛ اختلال عملکرد ارگان-نیاز به ونتیلاسیون: RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.65؛ 147 = n؛ شواهد با کیفیت پائین؛ واکنش‌های آلرژیک: RR: 1.74؛ 95% CI؛ 0.36 تا 8.37؛ 3141 = n؛ شواهد با کیفیت پائین؛ عوارض نورولوژیک: RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.75؛ 2983 = n؛ شواهد با کیفیت پائین). نتایج مربوط به سایر حوادث جانبی مانند عدم اشباع، انتوباسیون تراشه، افزایش فشار داخل جمجمه و هیپرتانسیون شدید نیز نامطمئن هستند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save