Différentes stratégies de remplissage vasculaire pour la septicémie et le choc septique

Problématique de la revue

Nous avons cherché à déterminer si le remplissage vasculaire libéral peut avoir des effets plus bénéfiques ou plus nocifs que le remplissage vasculaire conservateur pour les adultes et les enfants atteints de sepsis sévère ou de choc septique. Nous avons principalement évalué les différents effets de ces deux interventions sur le risque de décès et la survenue d'effets indésirables.

Contexte

La septicémie et le choc septique sont des complications d’une infection. Les patients de l'unité de soins intensifs (USI) sont plus susceptibles que les autres d'être atteints par cette affection. Une fois atteints, les patients souffrent d'une insuffisance d’organe qui, dans certains cas, peut entraîner la mort. Le remplissage vasculaire est souvent utilisé comme une intervention importante pour le traitement initial de la septicémie chez les adultes et les enfants.

Résultats

Nous avons consulté les bases de données électroniques le 16 janvier 2018. Nous n'avons identifié aucun essai chez l'adulte qui répondait à nos critères d'inclusion. Nous avons inclus trois essais impliquant 3 402 enfants. Nous avons identifié trois essais " en cours " qui n'ont pas encore été publiés. Les résultats regroupés de deux essais (portant sur 3 288 enfants) montrent que le remplissage vasculaire libéral pourrait augmenter de 38 % le risque de décès à l'hôpital et de 39 % le risque de décès à quatre semaines de suivi. Cela signifie que pour 34 enfants recevant un remplissage vasculaire, il y aura un décès hospitalier supplémentaire dans le groupe remplissage vasculaire libéral par rapport au groupe remplissage vasculaire conservateur. De même, à quatre semaines de suivi, sur tous les 29 enfants recevant un remplissage vasculaire, un décès supplémentaire se produira dans le groupe remplissage vasculaire libéral par rapport au groupe remplissage vasculaire conservateur. Une petite étude a rapporté des résultats peu concluants sur le risque de décès à l'hôpital. Nous ne savons pas s'il existe une différence sur les effets indésirables (c.-à-d. hépatomégalie, besoin de ventilation, réaction allergique et séquelles neurologiques) entre les patients recevant un remplissage vasculaire libéral et ceux recevant un remplissage vasculaire conservateur.

Un essai (portant sur 101 enfants) a rapporté que le remplissage vasculaire conservateur peut raccourcir le séjour en USI et la durée de la ventilation. Cependant, nous avons très peu confiance en ce résultat en raison de la petite taille de l'échantillon. Nous n'avons pas trouvé d’étude sur les adultes atteints de septicémie ou de choc septique.

Conclusion

Des données probantes de faible à bonne qualité montrent que le remplissage vasculaire libéral pourrait augmenter le taux de mortalité des enfants atteints de septicémie ou de choc septique. À l'exception de ce résultat, nous ne sommes pas certains des effets du remplissage vasculaire libéral par rapport au remplissage vasculaire conservateur sur le risque d’effets indésirables. Nous sommes également incertains des effets de ces deux interventions chez les adultes atteints de septicémie ou de choc septique en raison d'un manque de données. D'autres essais axés sur la septicémie ou le choc septique chez l'adulte dans d'autres cadres de soins, avec un plus large éventail d'agents pathogènes, sont attendus. Une fois publiées et évaluées, les trois études " en cours " identifiées pourraient modifier les conclusions de cette revue.

Conclusions des auteurs: 

Aucune étude n'a comparé le remplissage vasculaire libéral au remplissage vasculaire conservateur chez les adultes. Des données probantes de faible à bonne qualité indiquent que le remplissage vasculaire libéral pourrait augmenter la mortalité chez les enfants atteints de septicémie ou de choc septique à l'hôpital et après quatre semaines de suivi. Il n'est pas certain qu'il y ait des différences sur les effets indésirables entre le remplissage vasculaire libéral et le remplissage vasculaire conservateur parce que les données probantes sont de faible qualité. Des essais incluant des adultes, des patients dans d'autres cadres de soins et des patients avec un plus large éventail d'agents pathogènes sont nécessaires. Une fois publiées et évaluées, trois études en cours pourraient modifier les conclusions de cette revue.

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Contexte: 

La septicémie et le choc septique sont des complications potentiellement mortelles d’une infection qui sont associées à une morbidité et une mortalité élevées chez les adultes et les enfants. Le remplissage vasculaire est considéré comme une intervention cruciale pendant le traitement initial de la septicémie. Nous ne savons pas si le remplissage vasculaire conservateur ou libéral peut améliorer les résultats cliniques chez les patients atteints de septicémie et de choc septique.

Objectifs: 

Déterminer si le remplissage vasculaire libéral ou conservateur améliore les résultats cliniques chez les adultes et les enfants atteints de septicémie initiale et de choc septique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, les résumés des conférences de soins intensifs, ainsi que les essais cliniques en cours le 16 janvier 2018 et nous avons contacté les auteurs des études pour tenter d'identifier des études supplémentaires.

Critères de sélection: 

Nous avons prévu d'inclure tous les essais contrôlés randomisés (ECR), les essais quasi-randomisés et les ECR en grappes comparant le remplissage vasculaire libérale au remplissage vasculaire conservateur chez les adultes et les enfants atteints de septicémie ou de choc septique.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard attendues par Cochrane. Nous avons évalué le risque de biais de tous les essais inclus en utilisant l'outil de Cochrane sur le risque de biais. Le cas échéant, nous avons calculé les rapports de risque (RR) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les résultats dichotomiques et les différences moyennes (DM) et les IC à 95 % pour les résultats continus. Nos critères de jugement principaux ont été la mortalité toutes causes confondues à l'hôpital et durant le suivi. Les critères de jugement secondaires comprenaient les effets indésirables (insuffisance d’organe, réaction allergique et séquelles neurologiques). Nous avons utilisé GRADE pour évaluer la qualité des données probantes pour chaque critère de jugement.

Résultats principaux: 

Nous n'avons pas trouvé d’étude sur les adultes qui répondait à nos critères de sélection.

Cette revue comprenait trois ECR pédiatriques (N = 3 402), mais nous n'avons pu extraire des données que pour deux des trois essais (n = 3 288). Ces essais ont été menés en Inde (deux études) et en Afrique. Les participants étaient des enfants d'un mois à 12 ans atteints de septicémie ou de choc septique. Les trois essais inclus ont porté sur le remplissage vasculaire libéral par rapport au remplissage vasculaire conservateur, bien que les définitions du remplissage vasculaire libéral et conservateur variaient légèrement d'une étude à l'autre. Les résultats des deux essais inclus dans les analyses montrent que le remplissage vasculaire libéral pourrait augmenter le risque de mortalité à l'hôpital de 38 % (2 études ; N = 3 288 ; RR 1,38, IC à 95 % 1,07 à 1,77 ; le nombre de patients à traiter pour obtenir un résultat nocif supplémentaire ou nombre nécessaire pour nuire (NNN) = 34 ; données probante de qualité moyenne) et pourrait augmenter le risque de mortalité pendant le suivi (à quatre semaines) de 39 % (1 étude ; N = 3 141 ; RR 1,39, IC à 95 % 1,11 à 1,74 ; NNN = 29 ; données probantes de bonne qualité). La troisième étude a rapporté des résultats peu concluants en ce qui concerne la mortalité à l'hôpital (données probantes de très faible qualité).

Nous ne savons pas s'il y a une différence sur les effets indésirables entre le remplissage vasculaire libéral et le remplissage vasculaire conservateur parce que les résultats à partir d’une seule étude sont imprécis (insuffisance d’organe - hépatomégalie : RR 0,95, IC à 95 % 0,60 à 1,50 ; n = 147 ; données probantes de faible qualité ; insuffisance d’organe - besoin de ventilation : RR 1,17, IC à 95 % : 0,83 à 1,65 ; n = 147 ; données probantes de faible qualité ; réaction allergique : RR 1,74, IC à 95 % : 0,36 à 8,37 ; n = 3 141 ; données probantes de faible qualité ; séquelles neurologiques : RR 1,03, IC à 95 % : 0,61 à 1,75 ; n = 2 983 ; données probantes de faible qualité). Les résultats sont également incertains pour d'autres effets indésirables comme la désaturation, l'intubation trachéale, l'augmentation de la pression intracrânienne et l'hypertension grave.

Notes de traduction: 

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