نقش اکسیژناسیون غشایی برون‌پیکری (خارج از بدن) (ECMO) در مدیریت درمانی بزرگسالان به شدت بدحال

سوال مطالعه مروری: تاثیر ECMO بر بقای بزرگسالان به شدت بدحال.

پیشینه: اکسیژناسیون غشایی برون‌پیکری (extracorporeal membrane oxygenation; ECMO) نوعی حمایت از حیات و زندگی بیمار است که روی قلب و ریه‌ها تاثیر می‌گذارد. ECMO امکان تبادل گاز را خارج از بدن بیماران مبتلا به نارسایی شدید ریوی فراهم می‌کند. ECMO (احیای قلبی‌ریوی خارج از بدن (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation; ECPR)) تبادل گاز و گردش سیستمیک خون را برای افرادی که نارسایی قلبی شدید یا ایست قلبی دارند، فراهم می‌کند. استفاده از ECMO با خطرات متعددی همراه است (به‌عنوان مثال خونریزی، تشکیل لخته خونی).

ویژگی‌های مطالعه: ما چهار مطالعه را یافتیم که 389 بیمار را به‌طور تصادفی برای دریافت ECMO در برابر حمایت ریوی مرسوم اختصاص دادند. تمامی مطالعات شامل بیماران مبتلا به نارسایی حاد ریوی بودند. هیچ مطالعه کامل شده‌ای را روی بیماران مبتلا به نارسایی حاد قلبی یا ایست قلبی پیدا نکردیم. یک مطالعه در حال انجام را روی بیماران مبتلا به نارسایی حاد ریوی و دو مطالعه در حال انجام را روی بیماران مبتلا به نارسایی حاد قلبی (ایست قلبی) پیدا کردیم. شواهد تا آگوست 2014 به‌روز است.

نتایج کلیدی: وجود تفاوت‌های بالینی در مراقبت‌های ارائه شده به بیماران مبتلا به نارسایی حاد ریوی، مانع از ترکیب نتایج مطالعات مجزا شد. مطالعات مجزا هیچ تفاوتی را در مرگ‌ومیر به هر علتی در شش ماه یا پیش از آن در بیمارانی که ECMO دریافت کردند، در مقایسه با بیمارانی که به گروه درمانی ECMO اختصاص نیافتند، گزارش نکردند. در یک مطالعه میزان بقای بیماران در هر دو گروه درمانی پائین گزارش شد، اما هیچ یک از بیمارانی که زنده ماندند، شش ماه پس از ترخیص محدودیت‌هایی را در فعالیت‌های روزانه خود نشان ندادند. مطالعه دیگر به بهبود بقای بیماران بدون بروز معلولیت و ناتوانی شدید در بیماران منتقل شده به یک مرکز ECMO برای دریافت ECMO شش ماه پس از ورود به مطالعه اشاره کرد. در سه مطالعه، بیماران در گروه ECMO تعداد دفعات بیشتری ترانسفیوژن خون دریافت کردند. یک مطالعه تعداد موارد بیشتری را از خونریزی غیر-مغزی در گروه ECMO گزارش کرد، و مطالعه دیگر به دو حادثه جانبی جدی در گروه ECMO اشاره داشت. مطالعه دیگر سه مورد حادثه جانبی را در گروه ECMO گزارش کرد.

کیفیت شواهد: اقدامات بالینی، برنامه‌ریزی مطالعه و روش‌های استفاده از ECMO میان مطالعات به‌طور قابل توجهی متفاوت بودند. پیشرفت‌های تکنولوژیکی (مدارها، پمپ‌ها و ریه‌های مکانیکی) با استفاده از برنامه‌های ECMO در طول زمان، عملکرد و ایمنی بیمار را بهبود بخشیده است. تفاوت‌های بالینی در مراقبت‌های ارائه شده به بیماران مبتلا به نارسایی حاد ریوی، مانع از ترکیب نتایج مطالعات مجزا شد. در بزرگسالان به شدت بدحال، ECMO در مقایسه با حمایت ریوی مرسوم ممکن است در بهبود بقای بیماران موثرتر باشد یا تاثیری نداشته باشد. نتایج حاصل از مطالعات در حال انجام به ما کمک می‌کنند تا نقش ECMO و ECPR را در درمان بیماران مبتلا به نارسایی حاد ریوی یا قلبی بهتر درک کنیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اکسیژناسیون غشایی برون‌پیکری یک درمان نجات‌بخش باقی می‌ماند. از سال 2000، درمان بیمار و طبابت بالینی با ECMO به‌طور قابل توجهی تغییر پیدا کرده، که نتیجه یافته‌های پژوهشی و پیشرفت‌های تکنولوژیکی در طول زمان است. طی چهار دهه گذشته، فقط چهار RCT منتشر شدند که مداخله را در برابر درمان مرسوم در زمان انجام مطالعه مقایسه کرده‌اند. ناهمگونی بالینی در طول این مطالعات منتشر شده مانع از تجمیع داده‌ها برای انجام متاآنالیز شد.

ما توصیه می‌کنیم که در صورت نبود تغییرات چشمگیر در تکنولوژی یا درمان، نتایج RCTهای در حال انجام با نتایج کارآزمایی‌های انجام شده پس از سال 2000 ترکیب شوند. تا زمانی که این نتایج جدید در دسترس قرار بگیرند، داده‌های مربوط به استفاده از ECMO در بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی بی‌نتیجه باقی می‌مانند. برای بیماران مبتلا به نارسایی حاد قلبی یا ایست قلبی، پیامدهای RCTهای در حال انجام در تعیین نقش ECMO و ECPR در مراقبت از بیمار به پزشکان کمک می‌کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اکسیژناسیون غشایی برون‌پیکری (extracorporeal membrane oxygenation; ECMO) نوعی حمایت از حیات و زندگی بیمار است که روی قلب و ریه‌ها تاثیر می‌گذارد. اکسیژناسیون غشایی برون‌پیکری برای نارسایی شدید تنفسی، به سیستم وریدی دسترسی پیدا کرده و آن را باز می‌گرداند و تبادل غیر-ریوی گاز را امکان‌پذیر می‌سازد. اکسیژناسیون غشایی برون‌پیکری برای نارسایی شدید قلبی یا ایست قلبی مقاوم به درمان (احیای قلبی‌ریوی برون‌پیکری (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation; ECPR))، تبادل گاز و گردش خون سیستمیک را فراهم می‌آورد. پیکربندی و ترتیب ECMO متغیر است، و چندین سیستم پمپ-محور و بدون پمپ را به کار می‌گیرند. استفاده از ECMO با خطرات متعددی همراه است. عوارض جانبی مرتبط با بیمار شامل هموراژی یا ایسکمی اندام انتهایی است؛ عوارض جانبی مرتبط با مدارها می‌تواند شامل نارسایی پمپ، نارسایی اکسیژناتور و تشکیل ترومبوز باشد. استفاده از ECMO در نوزادان و شیرخواران کاملا اثبات شده، اما اثربخشی بالینی آن در بزرگسالان هم‌چنان نامشخص باقی مانده است.

اهداف: 

هدف اولیه این مرور سیستماتیک تعیین این موضوع بود که استفاده از ECMO وریدی-وریدی (veno-venous; VV) یا وریدی-شریانی (venous-arterial; VA) در مقایسه با حمایت تنفسی و قلبی مرسوم در بزرگسالان، در بهبود بقای بیماران موثرتر هستند یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (Ovid) و EMBASE (Ovid) را در 18 آگوست 2014 جست‌وجو کردیم. مجموعه مقالات کنفرانس، چکیده جلسات، فهرست منابع مقالات بازیابی شده و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کرده و با کارشناسان این حوزه تماس گرفتیم. هیچ محدودیتی را در مورد زبان یا محل انتشار مقالات اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای را وارد کردیم که به مقایسه ECMO بزرگسالان در مقابل حمایت مرسوم پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، عناوین و چکیده‌های تمام استنادهای بازیابی شده را بر اساس معیارهای ورود، غربالگری کردند. ما به‌طور مستقل از هم نسخه‌های متن کامل مطالعاتی را بررسی کردیم که معیارهای ورود را داشتند. تمامی داده‌های استخراج شده را از مطالعات وارد شده در نرم‌افزار Review Manager وارد کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. همه مطالعات وارد شده از نظر تولید تصادفی توالی، پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی ارزیابی پیامد، داده‌های ناقص پیامد، گزارش‌دهی انتخابی و سوگیری‌های دیگر، مورد ارزیابی قرار گرفتند.

نتایج اصلی: 

ما چهار RCT را وارد کردیم که 389 شرکت‌کننده مبتلا به نارسایی حاد تنفسی را به‌طور تصادفی به گروه درمانی اختصاص دادند. خطر سوگیری در سه RCT در سطح پائین و در یک RCT در سطح بالا قرار داشت. هیچ تفاوت قابل توجهی را از نظر آماری در مورتالیتی به هر علتی در شش ماه (دو RCT) یا پیش از شش ماه (طی 30 روز از تصادفی‌سازی در یک کارآزمایی و در طول بستری در بیمارستان در RCT دیگر) نیافتیم. کیفیت شواهد در سطح پائین تا متوسط بود، و انجام پژوهش‌های بیشتر به احتمال زیاد اطمینان ما را به تخمین تاثیرات تحت تاثیر قرار خواهند داد زیرا تغییرات قابل توجهی در کاربردها و روش‌های درمانی ECMO طی دوره‌های مطالعه تاکنون مشاهده شده است.

دو RCT داده‌های مربوط به ناتوانی بیماران را ارائه دادند. در یک مطالعه میزان بقای بیماران در هر دو گروه پائین بود اما هیچ یک از بیمارانی که زنده ماندند، شش ماه پس از ترخیص محدودیتی را در انجام فعالیت‌های روزانه خود نشان ندادند. RCT دیگر شش ماه پس از تصادفی‌سازی مطالعه، بهبود بقای بیماران را بدون ناتوانی شدید در گروه مداخله گزارش کرد (انتقال به یک مرکز ECMO ± ECMO) اما تفاوت قابل توجهی از نظر آماری در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت وجود نداشت.

در سه RCT، شرکت‏‌کنندگان در گروه ECMO تعداد دفعات بیشتری ترانسفیوژن خون دریافت کردند. یک RCT تعداد موارد بیشتری را از خونریزی غیر-مغزی در گروه ECMO ثبت کرد. RCT دیگر دو مورد حادثه جانبی جدی را در گروه ECMO گزارش کرد، و دیگری به سه مورد حادثه جانبی در گروه ECMO اشاره داشت.

ناهمگونی بالینی بین مطالعات از انجام متاآنالیزها در طول پیامدها پیشگیری کرد. هیچ RCT تکمیل شده‌ای را پیدا نکردیم که ECMO را در زمینه نارسایی یا ایست قلبی بررسی کرده باشد. یک RCT در حال انجام را پیدا کردیم که بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی را بررسی کرد و دو RCT در حال انجام پیدا شدند که شامل بیماران مبتلا به نارسایی (ایست) حاد قلبی بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save