سوال مطالعه مروری
آیا ECMO منجر به بقای طولانی‌مدت در بزرگسالان به شدت بدحال می‌شود؟
پیام‌های کلیدی
- ECMO در مقایسه با مدیریت درمانی متداول در کاهش مرگ‌ومیر موثر است، اما با افزایش خطر خونریزی عمده همراه بود.
- پیامدهای مهم به صورت ضعیف گزارش شدند.
- عدم قطعیت در یافته‌ها وجود دارد و انجام تحقیقات بیشتری لازم است.
اکسیژناسیون غشایی برون‌پیکری چیست؟
اکسیژناسیون غشایی برون‌پیکری (ECMO) نوعی حمایت از حیات برای بیمارترین بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه است. در واقع، دستگاهی است که خون فرد را به بیرون از بدن پمپاژ و اکسیژن‌دهی می‌کند تا قلب و ریه‌ها اجازه استراحت و بهبودی داشته باشند. انواع مختلفی از ECMO وجود دارند که در نحوه بازگرداندن خون به بدن متفاوت عمل می‌کنند. ECMO وریدی-شریانی (VA) برای نارسایی شدید قلبی، ECMO وریدی-وریدی (VV) برای نارسایی تنفسی، و احیای قلبی‌ریوی برون‌پیکری (ECPR) هنگام ایست قلبی (جایی که قلب از تپش باز می‌ایستد) استفاده می‌شوند. اگرچه ECMO بالقوه نجات‌دهنده است، با خطراتی از جمله خونریزی، آسیب عصبی (آسیب به مغز، ستون فقرات، یا اعصاب) و مرگ بیمار همراه است. بنابراین، برای تعیین اینکه ECMO پیامدها را در مقایسه با پشتیبانی قلبی‌ریوی متداول (به عنوان مثال، فشرده‌سازی قفسه سینه و تنفس دهان به دهان) بهبود می‌بخشد یا خیر، یک مرور سیستماتیک را انجام دادیم.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که کدام یک از این درمان‌ها بهتر عمل می‌کنند و آیا عوارض جانبی دارند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی با طراحی خوب جست‌وجو کردیم که ECMO را با پشتیبانی قلبی‌ریوی متداول (کنترل) در بزرگسالان به شدت بدحال مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پنج کارآزمایی‌ها را یافتیم که شامل 757 شرکت‌کننده بودند که به‌طور تصادفی در ECMO یا گروه کنترل قرار گرفتند. دو کارآزمایی مربوط به VV ECMO (429 شرکت‌کننده)، یک مورد مرتبط با VA ECMO (41 شرکت‌کننده)، و دو کارآزمایی مربوط به ECPR (285 شرکت‌کننده) بودند. پیامد اصلی، مرگ‌ومیر (در روز 90 تا یک سال) بود.
نتایج کلیدی
به‌طور کلی، ECMO در مقایسه با مدیریت متداول، در کاهش مرگ‌ومیر موثر بود. با این حال، ECMO با افزایش خطر خونریزی شدید همراه بود. هیچ تفاوتی در پیامدها میان انواع مختلف ECMO (VV؛ VA، یا ECPR) وجود نداشت و دیگر تاثیرات ECMO (مانند آسیب عصبی یا کیفیت زندگی) به‌طور ضعیفی گزارش شدند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
کیفیت کلی شواهد پائین تا متوسط بود، عمدتا به دلیل تفاوت میان مطالعات (شامل طراحی مطالعه، تعاریف، و روش‌های اندازه‌گیری پیامدها) و تفاوت در جمعیت‌های مطالعه و تعداد شرکت‌کنندگانی که مداخله را دریافت کردند. این مساله نشان می‌دهد که عدم قطعیت در یافته‌ها وجود دارد و انجام تحقیقات بیشتری برای تقویت این شواهد مورد نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ 2022 به‌روز است.
در این مرور سیستماتیک به‌روز شده، که شامل چهار RCT بیشتر بود، متوجه شدیم که ECMO با کاهش مورتالیتی به هر علتی در روز 90 تا یک سال، و همچنین سه برابر افزایش خطر خونریزی، همراه است. با این حال، قطعیت این نتیجه فقط پائین تا متوسط بود، ناشی از تعداد کم کارآزمایی‌های کوچک، ناهمگونی (heterogeneity) بالینی، و غیر مستقیم بودن در سراسر مطالعات.
استفاده از اکسیژناسیون غشایی برون‌پیکری (extracorporeal membrane oxygenation; ECMO) ممکن است در جمعیت‌های خاصی از بزرگسالان از جمله افرادی که نارسایی شدید قلبی، نارسایی شدید تنفسی و ایست قلبی دارند، سودمند باشد. با این حال، با عوارض جدی کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت نیز همراه است، و فقدان شواهدی با کیفیت بالا برای استفاده در بالین حس می‌شود. اخیرا چندین کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بزرگ منتشر شده‌اند، بنابراین، مرور سیستماتیک قبلی خود را که در سال 2014 منتشر شد، به‌روز کردیم.
ارزیابی اینکه احیای قلبی‌ریوی وریدی-وریدی (venovenous; VV)، احیای قلبی‌ریوی وریدی-شریانی (venoarterial; VA)، یا احیای قلبی‌ریوی ECMO، در مقایسه با حمایت قلبی‌ریوی متداول، مورتالیتی را در بزرگسالان به شدت بدحال بهبود می‌بخشند یا خیر.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، مارچ سال 2022 بود. جست‌وجو فقط به زبان انگلیسی محدود شد.
ما RCTها، شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای (cluster) را وارد کردیم که VV ECMO؛ VA ECMO یا ECPR را با حمایت متداول در بزرگسالان بدحال مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامد اولیه عبارت بود از 1. مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) در روز 90 تا یک سال. پیامدهای ثانویه شامل 2. طول مدت بستری در بیمارستان، 3. بقای بیمار تا زمان ترخیص، 4. ناتوانی، 5. پیامدهای نامطلوب/حوادث بی‌خطری (safety)، 6. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، 7. وضعیت سلامت در طولانی‌مدت، و 8. هزینه-اثربخشی بودند. برای بررسی قطعیت شواهد، از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
پنج RCT معیارهای ورود را داشته، و چهار مطالعه جدید به مرور اصلی اضافه شدند (در مجموع 757 شرکت‌کننده). دو مطالعه در مورد VV ECMO (429 شرکت‌کننده)، یک VA ECMO (41 شرکت‌کننده)، و دو ECPR (285 شرکت‌کننده) بودند. چهار RCT خطر پائین سوگیری (bias) داشتند و یکی نامشخص بود، و قطعیت کلی نتایج (نمره GRADE) متوسط بود، که عمدتا به دلیل غیر مستقیم بودن (indirectness) جمعیت‌های مطالعه و مداخلات مورد مطالعه کاهش یافت.
ECMO در مقایسه با درمان متداول با کاهش مورتالیتی در 90 روز تا یک سال همراه بود (خطر نسبی [RR]: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.70 تا 0.92؛ P = 0.002؛ I 2 = 11%). این یافته پس از انجام آنالیز حساسیت (sensitivity) با حذف کارآزمایی منفرد با خطر سوگیری نامشخص، ثابت ماند. آنالیزهای زیر گروه تاثیر قابل‌توجهی زیر گروه را در حالت‌های VV؛ VA یا ECPR نشان ندادند (P = 0.73).
چهار مطالعه افزایش خطر خونریزی شدید را با ECMO گزارش کردند (RR: 3.32؛ 95% CI؛ 1.90 تا 5.82؛ P < 0.001)، در حالی که دو مطالعه هیچ تفاوتی را در پیامد نورولوژیکی مطلوب به دست نیاوردند (RR: 2.83؛ 95% CI؛ 0.36 تا 22.42؛ P = 0.32). دیگر پیامدهای ثانویه به‌طور هم‌سو و سازگار در سراسر مطالعات گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.