体外膜肺氧合技术(ECMO)治疗危重成人患者

系统综述问题ECMO对危重患者的生存率的影响。

研究背景:体外膜肺氧合技术是一种针对心脏和肺的生命支持技术。对于患有严重肺衰竭的患者,ECMO可以提供体外气体交换。对于患有严重心力衰竭或者心脏骤停的患者,ECMO(体外心肺复苏)可以提供气体交换和全身血液循环。使用ECMO具有多种风险(如出血,血块形成等)。

研究特征:我们发现四项研究,共随机分配389例患者去接受ECMO和传统肺支持技术。所有的研究纳入的均为严重肺衰竭的患者。我们没有发现纳入病人均为急性心力衰竭或心脏骤停患者的相关研究。我们发现一项正在进行的针对急性肺衰竭患者的研究,和两项正在进行的针对急性心力衰竭(心脏骤停)患者的研究。目前的证据截止到2014年8月。

主要结果:提供给急性肺衰竭患者医疗服务中的临床差异,使我们无法将个别研究的结果进行合并。个别研究报告,接受ECMO的患者与未接受ECMO的患者相比,在六个月或六个月之前的全因死亡方面没有差异。在一项研究中,两组患者的存活率均较低,但存活的患者在出院后六个月的日常活动中均未受到限制。另一项研究发现,进入研究六个月后转移到ECMO中心考虑ECMO的患者生存率得到了改善,且没有严重残疾。在三项研究中,ECMO组的患者接受了更多的输血。一项研究报告ECMO组发生了更多的非脑出血事件,另一项研究报告了ECMO组发生了两个严重的不良事件。还有一项研究报告了ECMO组中的三个不良事件。

证据质量:各研究之间的临床实践,研究计划和使用ECMO的方法差异很大。随着时间的推移,ECMO应用技术的发展(电路,泵和机械肺),提高了其性能,并改善了患者的安全情况。这些为急性肺衰竭患者提供的护理方面的临床差异使我们无法将个别研究的结果结合起来。在重症成人中,与传统的肺支持相比,ECMO可能会或可能不会更有效地提高生存率。正在进行的研究结果将帮助我们更好地了解ECMO和ECPR在治疗急性肺或心力衰竭患者中的​​作用。

结论: 

体外肺膜氧合仍然是一种抢救疗法。 自2000年以来,由于研究成果和技术进步,ECMO的患者治疗和实践发生了巨大变化。 在过去的四十年中,仅发表了四篇RCT,将ECMO与常规治疗进行了比较。 这些已发表研究的临床异质性阻止了meta分析的数据汇总。

如果在技术或治疗方面未发生重大变化,我们建议将正在进行的RCT的结果与2000年前进行的试验的结果相结合。在获得这些新结果之前,关于急性呼吸衰竭患者使用ECMO的数据尚无定论。 对于患有急性心力衰竭或心脏骤停的患者,正在进行的随机对照试验的结果将帮助临床医生确定ECMO和ECPR在患者护理中可以发挥什么作用。

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背景: 

体外膜肺氧合(ECMO)是一种针对心脏和肺部的生命支持技术。用于严重呼吸衰竭的体外肺膜氧合技术可从静脉系统进入,并回输来自静脉系统的血液,提供非肺气体交换。用于严重心力衰竭或难治性心脏骤停(体外心肺复苏(ECPR))的体外膜肺氧合可提供气体交换和全身循环。ECMO的配置是可变的,并且使用了多个泵驱动和无泵系统。使用ECMO会带来多种风险。与患者相关的不良事件包括出血或肢体缺血;电路相关的不良影响可能包括泵故障,充氧器故障和血栓形成。ECMO在新生儿和婴儿中的使用已得到公认,但其在成人中的临床疗效仍不确定。

目的: 

本系统评价的主要目的是确定与传统的呼吸和心脏支持相比,成人使用静脉-静脉(VV)或静脉-动脉(VA)ECMO是否能更有效地提高生存率。

检索策略: 

我们于2014年8月18日检索了Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL),MEDLINE(Ovid)和EMBASE(Ovid)。我们检索了会议记录,会议摘要,检索到的文章的参考清单以及正在进行的试验的数据库,并且联系了该领域的专家。我们对出版物的语言或位置没有任何限制。

纳入标准: 

我们纳入了将成人ECMO与常规支持进行比较的随机对照试验(RCT),准RCT和整群RCT。

资料的收集与分析: 

两名评价作者根据纳入标准独立筛选了所有检索到的引文的标题和摘要。我们独立审查了符合纳入标准的研究全文副本。我们将从包含的研究中提取的所有资料输入到Review Manager。两名评价作者独立进行偏倚评估的风险。评估所有纳入的研究,包括随机序列的产生,随机隐藏,结局评价者的盲法,不完整结局,选择性报告和其他偏倚。

主要结果: 

我们纳入了四个随机对照试验,随机分配了389名急性呼吸衰竭患者。三个RCT的偏倚风险较低,一个RCT中的偏倚风险较高。我们发现在六个月(两个RCT)或六个月之前(一个RCT的随机化30天期间以及另一个RCT的住院期间),全因死亡率在统计学上没有显著差异。证据的质量低到中等,并且进一步的研究很可能会影响我们对效果估计的信心,因为迄今为止,在研究期内ECMO应用和治疗方式已发生了显著改变。

两个RCT提供了有关残疾的数据。在一组RCT中,两组的存活率均较低,但两组患者在出院后六个月的日常活动没有受到限制。另一项随机对照试验报告,在随机分配研究六个月后,干预组的生存率得到改善,且没有严重残疾(转移至ECMO中心±ECMO),但健康相关的生活质量没有统计学上的显著差异。

在三个RCT中,ECMO组的参与者接受了更多的输血。一项RCT记录了ECMO组的非脑出血量明显增加。另一个RCT报告了ECMO组中的两个严重不良事件,还有一个RCT报告了ECMO组中的三个不良事件。

研究之间存在临床异质性,所有没有进行meta分析。我们没有发现在心力衰竭或心脏骤停的情况下研究过ECMO的完整RCT。我们发现一项正在进行的针对急性肺衰竭患者的研究,和两项正在进行的针对急性心力衰竭(心脏骤停)患者的研究。

翻译备注: 

译者:孙武(北京中医药大学志愿者),审校:鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心)。2020年3月10日

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