Oxygénation par membrane extracorporelle (externe au corps) pour adultes en phase critique

Problématique de la revue : Effet de l'oxygénation par membrane extracorporelle sur la survie des adultes en phase critique.

Contexte : L'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) est une forme de support vital qui cible le cœur et les poumons. Pour les patients souffrant d'insuffisance pulmonaire grave, l'ECMO permet un échange gazeux extracorporel. Pour les personnes souffrant d'une insuffisance cardiaque grave ou d'un arrêt cardiaque, l'ECMO (réanimation cardio-pulmonaire extracorporelle ou RCP-E) assure l'échange gazeux et la circulation sanguine systémique. L'utilisation de l'ECMO est associée à plusieurs risques (ex. saignements, formation de caillots).

Caractéristiques des études: Nous avons trouvé quatre études qui ont réparti au hasard 389 patients pour recevoir l'ECMO par rapport au soutien pulmonaire conventionnel. Toutes les études portaient sur des patients souffrant d'une insuffisance pulmonaire aiguë. Nous n'avons trouvé aucune étude achevée chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë ou d'arrêt cardiaque. Nous avons trouvé une étude en cours chez des patients atteints d'insuffisance pulmonaire aiguë et deux études en cours chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë (arrêt cardiaque). Les données sont à jour jusqu’en août 2014.

Principaux résultats : Les différences cliniques dans les soins prodigués aux patients atteints d'insuffisance pulmonaire aiguë nous ont empêchés de combiner les résultats des différentes études. Les études individuelles n'ont pas rapporté de différence dans les décès toutes causes confondues au bout de six mois ou avant chez les patients ayant reçu l'ECMO par rapport à ceux qui n’en ont pas bénéficié. Dans une étude, la survie était faible dans les deux groupes, mais aucun des patients ayant survécu n'a eu de limitations dans ses activités quotidiennes six mois après la sortie d’hôpital. Une autre étude a constaté une amélioration de la survie sans incapacité grave chez les patients transférés dans un centre d'ECMO pour une ECMO potentielle six mois après l'entrée dans l'étude. Dans trois études, les patients du groupe ECMO ont reçu un plus grand nombre de transfusions sanguines. Une étude a rapporté plus de saignements non cérébraux dans le groupe ECMO, et une autre étude a rapporté deux événements indésirables graves dans le groupe ECMO. Une autre étude a fait état de trois événements indésirables dans le groupe ECMO.

Qualité des données : La pratique clinique, la planification des études et les façons d'utiliser l'ECMO ont varié considérablement d'une étude à l'autre. Les développements technologiques (circuits, pompes et poumons mécaniques) ont amélioré les performances et la sécurité des patients avec les applications de l'ECMO au fil du temps. Ces différences cliniques dans les soins prodigués aux patients atteints d'insuffisance pulmonaire aiguë nous ont empêchés de combiner les résultats des différentes études. Chez les adultes en phase critique, l'ECMO pourrait ou non être plus efficace pour améliorer la survie que le soutien pulmonaire conventionnel. Les résultats des études en cours nous aideront à mieux comprendre le rôle de l'ECMO et de la RCP-E dans le traitement des patients atteints d'insuffisance pulmonaire ou cardiaque aiguë.

Conclusions des auteurs: 

L'oxygénation par membrane extracorporelle reste une thérapie de secours. Depuis l'an 2000, le traitement des patients et la pratique de l'ECMO ont considérablement changé grâce aux résultats de la recherche et aux progrès technologiques réalisés au fil du temps. Au cours des quatre dernières décennies, seulement quatre ECR ont été publiés qui comparaient l'intervention au traitement conventionnel au moment de l'étude. L'hétérogénéité clinique de ces études publiées a empêché la mise en commun des données par une méta-analyse.

Nous recommandons de combiner les résultats des ECR en cours avec les résultats des essais menés après l'an 2000 si aucun changement important n'est apporté à la technologie ou au traitement. Tant que ces nouveaux résultats ne seront pas disponibles, les données sur l'utilisation de l'ECMO chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë ne sont pas concluantes. Pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë ou d'arrêt cardiaque, les résultats des ECR en cours aideront les cliniciens à déterminer le rôle que l'ECMO et la RCP-E peuvent jouer dans les soins aux patients.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

L'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) est une forme de support vital qui cible le cœur et les poumons. L'oxygénation par membrane extracorporelle pour l'insuffisance respiratoire grave permet d'accéder au sang du système veineux et de le renvoyer, et assure un échange gazeux non pulmonaire. L'oxygénation par membrane extracorporelle en cas d'insuffisance cardiaque grave ou d'arrêt cardiaque réfractaire (réanimation cardio-pulmonaire extracorporelle ou RCP-E) assure l'échange gazeux et la circulation systémique. La configuration de l'ECMO est variable, et plusieurs systèmes avec ou sans pompe sont utilisés. L'utilisation de l'ECMO est associée à plusieurs risques. Les effets indésirables liés au patient comprennent l'hémorragie ou l'ischémie des extrémités ; les effets indésirables liés au circuit peuvent comprendre la défaillance de la pompe, la défaillance de l'oxygénateur et la formation de thrombus. L'utilisation de l'ECMO chez les nouveau-nés et les nourrissons est bien établie, mais son efficacité clinique chez les adultes reste incertaine.

Objectifs: 

Le principal objectif de cette revue systématique était de déterminer si l'utilisation de l'ECMO veino-veineuse (VV) ou veino-artérielle (VA) chez l'adulte est plus efficace pour améliorer la survie que le soutien respiratoire et cardiaque classique.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE (Ovid) et EMBASE (Ovid) le 18 août 2014. Nous avons fait des recherches dans les actes de conférences, les résumés de réunions, les références bibliographiques des articles extraits et les bases de données des essais en cours et avons contacté des experts dans le domaine. Nous n'avons imposé aucune restriction quant à la langue ou au lieu de publication.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR), les essais quasi-randomisés et les ECR en grappes qui comparaient l'ECMO pour adultes au soutien conventionnel.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué indépendamment les titres et les résumés de toutes les citations extraites en fonction des critères d'inclusion. Nous avons examiné de façon indépendante les textes intégraux des études qui répondaient aux critères d'inclusion. Nous avons saisi toutes les données extraites des études incluses dans le logiciel Review Manager. Deux auteurs de la revue ont effectué indépendamment une évaluation du risque de biais. Toutes les études incluses ont été évaluées en ce qui concerne la génération de séquences aléatoires, la dissimulation de la répartition, l'évaluation des résultats à l'aveugle, les données de résultats incomplètes, la déclaration sélective des résultats et d'autres sources de biais.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre ECR qui ont assigné au hasard 389 participants souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë. Le risque de biais était faible dans trois ECR et élevé dans un ECR. Nous n'avons pas constaté de différence statistiquement significative sur la mortalité toutes causes confondues à six mois (deux ECR) ou avant six mois (pendant 30 jours de randomisation dans un essai et pendant le séjour à l'hôpital dans un autre ECR). La qualité des données probantes était de faible à modérée, et il est très probable que d'autres recherches auront une incidence sur notre confiance dans l'estimation des effets, car des changements importants ont été notés dans les applications de l'ECMO et les modalités de traitement au cours des périodes d'étude jusqu'à aujourd’hui.

Deux ECR ont fourni des données sur l'invalidité. Dans un ECR, le taux de survie était faible dans les deux groupes, mais aucun des survivants n'avait de limitations dans leurs activités quotidiennes six mois après la sortie d’hôpital. L'autre ECR a fait état d'une amélioration de la survie sans incapacité grave dans le groupe d'intervention (transfert à un centre ECMO ± ECMO) six mois après la randomisation de l'étude, mais sans différence statistiquement significative sur la qualité de vie liée à la santé.

Dans trois ECR, les participants du groupe ECMO ont reçu un plus grand nombre de transfusions sanguines. Un ECR a enregistré un nombre significativement plus élevé d'hémorragies non cérébrales dans le groupe ECMO. Un autre ECR a signalé deux événements indésirables graves dans le groupe de l'ECMO, et un autre a signalé trois événements indésirables dans le groupe de l'ECMO.

L'hétérogénéité clinique entre les études a empêché la réalisation de méta-analyses sur l'ensemble des critères de jugement. Nous n'avons trouvé aucun ECR terminé qui ait porté sur l'ECMO dans le contexte d'une insuffisance ou d'un arrêt cardiaque. Nous avons trouvé un ECR en cours qui portait sur des patients souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë et deux ECR en cours qui comprenaient des patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë (arrêt cardiaque).

Notes de traduction: 

Post-édition : Mathilde Jacquot - Révision : Francisco de la Torre (M2 ILTS, Université de Paris). Révision actualisée par Cochrane France en mars 2020 dans le cadre de la collection spéciale sur le coronavirus (COVID-19) : des données probantes pertinentes pour les soins intensifs. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.