سوال مطالعه مروری
آیا استفاده از چند داروی ضد-پلاکت بهتر از تعداد کمتری از آنها در پیشگیری از عود زودهنگام پس از سکته مغزی هستند؟
پیشینه
سکته مغزی دومین بیماری شایع غیر-مسری در جهان است، و خطر بالای عود را به همراه دارد. بیشترین موارد عود در دوره کوتاهی پس از سکته مغزی رخ می‌دهند، و درمان‌های موثری برای پیشگیری از عود مورد نیاز است. دستورالعمل‌های فعلی استفاده از یک داروی ضد-پلاکت را مانند آسپرین پس از سکته مغزی یا حمله ایسکمیک گذرا (مینی-استروک (سکته مغزی خفیف)) توصیه می‌کنند. با این حال، ایمنی و مزایای استفاده از تعداد بیشتری از داروهای ضد-پلاکت در اوایل دوره پس از سکته مغزی به روشنی مشخص نشده است.
ویژگی‌های مطالعه
ما استفاده از چندین داروی ضد-پلاکت را در برابر تعداد کمتری از آنها در اوایل دوره پس از سکته مغزی مقایسه کردیم. شواهد تا 6 جولای 2020 به‌روز هستند. 15 کارآزمایی بالینی را با مجموع 17,091 شرکت‌کننده از طیف وسیعی از جمعیت‌های آسیایی، اروپایی و آمریکای شمالی وارد کردیم. شایع‌ترین ترکیبات ضد-پلاکت آزمایش شده عبارت بودند از آسپرین و دی‌پیریدامول (dipyridamole) و آسپیرین و کلوپیدوگرل (clopidogrel).
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که استفاده از چند داروی ضد-پلاکت باعث کاهش خطر عود سکته مغزی شدند، اما در مقایسه با تعداد کمتری از آنها خطر خونریزی را افزایش دادند. به‌نظر می‌رسد دو داروی ضد-پلاکت در پیشگیری از عود زودهنگام سکته مغزی موثرتر از یک داروی واحد ضد-پلاکت باشند، اما خطر بالای بروز عوارض جانبی، به‌ویژه خونریزی وجود دارد. به‌نظر می‌رسد مزایای استفاده از دو داروی ضد-پلاکت که بلافاصله پس از سکته مغزی شروع می‌شود، کمتر از خطرات استفاده از آنها در ماه اول است.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد به‌طور کلی، متوسط یا بالا بودند.
استفاده از چند عامل ضد-پلاکت در کاهش عود سکته مغزی موثرتر هستند اما خطر خونریزی را در مقایسه با یک عامل ضد-پلاکت افزایش می‌دهند. به‌نظر می‌رسد مزیت استفاده از دو عامل ضد-پلاکت که در شرایط حاد شروع شده و به مدت یک ماه ادامه پیدا کنند، در کاهش عود سکته مغزی از آسیب آنها کمتر است. برای ایجاد پروفایل‌های جامع ایمنی و پیامدهای طولانی‌مدت در تعیین مدت زمان درمان، انجام مطالعات بیشتر در جمعیت‌های مختلف مورد نیاز است.
سکته مغزی یا استروک عامل اصلی موربیدیتی و مورتالیتی در سراسر جهان به شمار می‌رود. عوامل ضد-پلاکت سنگ بنای پیشگیری ثانویه از سکته مغزی قلمداد می‌شوند، اما نقش استفاده از چندین عامل ضد-پلاکت در اوایل دوره پس از سکته مغزی یا حمله ایسکمیک گذرا (TIA؛ transient ischaemic attack) برای بهبود پیامدها تعیین و مشخص نشده است.
تعیین اثربخشی و ایمنی آغاز درمان با چندین عامل ضد-پلاکت در برابر تعداد کمتری از آنها، طی 72 ساعت پس از استروک ایسکمیک یا TIA، برای پیشگیری از عود استروک. این تجزیهوتحلیل، شواهد مربوط به ترکیبات دارویی مختلف را بررسی می‌کند.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (آخرین بار در تاریخ 6 جولای 2020 جست‌وجو شد)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 7 از 12؛ 2020) (آخرین جست‌وجو در 6 جولای 2020)، MEDLINE Ovid (1946 تا 6 جولای 2020)؛ Embase (1980 تا 6 جولای 2020)؛ ClinicalTrials.gov، و WHO ICTRP را جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای شناسایی‌شده را بررسی کرده و از جست‌وجوی Science Citation Index Cited Reference برای ردیابی پیش‌رو (forward tracking) در مطالعات وارد شده استفاده کردیم.
ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم که استفاده از چند عامل ضد-پلاکت را در برابر تعداد کمتری از آنها مقایسه کردند، که طی 72 ساعت پس از استروک یا TIA شروع شدند.
ما داده‌ها را از مطالعات واجد شرایط برای پیامدهای اولیه یعنی عود استروک و مرگ‌ومیر عروقی، و پیامدهای ثانویه یعنی انفارکتوس میوکارد؛ پیامد ترکیبی استروک، انفارکتوس میوکارد و مرگ‌ومیر عروقی؛ خونریزی داخل جمجمه‌ای؛ خونریزی خارج جمجمه‌ای؛ استروک ایسکمیک؛ مرگ‌ومیر به هر علتی؛ و استروک هموراژیک، استخراج کردیم. ما تخمینی را از اثر درمان محاسبه کردیم و یک تست را برای بررسی ناهمگونی بین کارآزمایی‌ها انجام دادیم. ما داده‌ها را بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) تجزیهوتحلیل کرده و سوگیری (bias) را برای همه مطالعات ارزیابی کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 15 RCT را با مجموع 17,091 شرکت‌کننده وارد کردیم. در مقایسه با تعداد کمتری از عوامل ضد-پلاکت، استفاده از چندین عامل ضد-پلاکت با خطر بسیار کمتری از عود سکته مغزی همراه بودند (5.78% در برابر 7.84%، خطر نسبی (RR): 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.82؛ P < 0.001؛ شواهد با قطعیت متوسط) و هیچ تفاوت معنی‌داری در مرگ‌ومیر عروقی وجود نداشت (0.60% در برابر 0.66%؛ RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.45؛ P = 0.94؛ شواهد با قطعیت متوسط). خطر خونریزی داخل جمجمه‌ای (0.42% در برابر 0.21%؛ RR: 1.92؛ 95% CI؛ 1.05 تا 3.50؛ P = 0.03؛ شواهد با قطعیت پائین) و خونریزی خارج جمجمه‌ای (6.38% در برابر 2.81%؛ RR: 2.25؛ 95% CI؛ 1.88 تا 2.70؛ P < 0.001؛ شواهد با قطعیت بالا) با استفاده از چندین عامل ضد-پلاکت بالاتر بود. در تجزیهوتحلیل ثانویه از درمان با دو عامل ضد-پلاکت در برابر یک عامل تکی از ضد-پلاکت، مزیت آن برای عود سکته مغزی (5.73% در برابر 8.06%؛ RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.80؛ P < 0.001؛ شواهد با قطعیت متوسط) و هم‌چنین برای خطر خونریزی خارج جمجمه‌ای (1.24% در برابر 0.40%، RR: 3.08؛ 95% CI؛ 1.74 تا 5.46؛ P < 0.001؛ شواهد با قطعیت بالا) هم‌چنان حفظ شد. پیامد ترکیبی استروک، انفارکتوس میوکارد، و مرگ‌ومیر عروقی (6.37% در برابر 8.77%؛ RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.82؛ P < 0.001؛ شواهد با قطعیت متوسط) و استروک ایسکمیک (6.30% در برابر 8.94%؛ RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.81؛ P < 0.001؛ شواهد با قطعیت بالا) به‌طور معناداری به نفع درمان با دو عامل ضد-پلاکت بود، در حالی که خطر خونریزی داخل جمجمه‌ای معنی‌داری کمتری داشت (0.34% در برابر 0.21%؛ RR: 1.53؛ 95% CI؛ 0.76 تا 3.06؛ P = 0.23؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.