Uso de más fármacos antiplaquetarios versus menos para prevenir la recurrencia temprana después de un ictus o un accidente isquémico transitorio

Pregunta de la revisión

Es mejor utilizar más fármacos antiplaquetarios que menos para prevenir la recurrencia temprana después de un ictus?

Antecedentes

El ictus es la segunda enfermedad no transmisible más habitual en el mundo, y conlleva un alto riesgo de recurrencia. La mayoría de las recurrencias ocurren de manera temprana después del ictus, y se necesitan tratamientos efectivos para prevenir la recurrencia. Las guías actuales recomiendan utilizar fármacos antiplaquetarios como la aspirina tras un ictus o un accidente isquémico transitorio. Sin embargo, no se ha establecido claramente la seguridad y el beneficio de utilizar más de un fármaco antiplaquetario de manera temprana después de un ictus.

Características de los estudios

Se comparó el uso de más fármacos antiplaquetarios versus menos de manera temprana después de un ictus. La evidencia está actualizada hasta el 6 de julio de 2020. Se incluyeron 15 ensayos clínicos con 17 091 participantes de poblaciones asiáticas, europeas y norteamericanas. Las combinaciones antiplaquetarias más comunes que se estudiaron fueron la aspirina y el dipiridamol, y la aspirina y el clopidogrel.

Resultados clave

Se encontró que la combinación de varios fármacos antiplaquetarios redujo el riesgo de recurrencia del ictus, pero aumentó el riesgo de hemorragia en comparación con menos fármacos antiplaquetarios. Dos medicamentos antiplaquetarios parecen ser más efectivos para prevenir la recurrencia temprana del ictus que un solo medicamento antiplaquetario, pero existe un mayor riesgo de efectos secundarios, especialmente de sangrado. Los beneficios de los medicamentos antiplaquetarios duales que se inician inmediatamente después de un ictus parecen superar a los riesgos durante el primer mes.

Certeza de la evidencia

Por lo general, la certeza de la evidencia fue moderada a alta.

Conclusiones de los autores: 

La combinación de varios fármacos antiplaquetarios es más efectiva para reducir la recurrencia del accidente cerebrovascular pero aumenta el riesgo de hemorragia en comparación con un fármaco antiplaquetario. El beneficio en la reducción de la recurrencia de los accidentes cerebrovasculares parece superar el daño de los agentes antiplaquetarios duales iniciados en el entorno agudo y continuados durante un mes. Es necesario realizar más estudios en diferentes poblaciones para establecer perfiles de seguridad exhaustivos y desenlaces a largo plazo para establecer la duración del tratamiento.

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Antecedentes: 

El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Se considera que los agentes antiplaquetarios son la piedra angular de la prevención secundaria de los accidentes cerebrovasculares, pero no se ha establecido el papel que desempeña el uso de múltiples agentes antiplaquetarios en las primeras etapas del accidente cerebrovascular o del accidente isquémico transitorio (AIT) para mejorar los desenlaces.

Objetivos: 

Determinar la efectividad y la seguridad de iniciar, en las 72 horas siguientes a un accidente cerebrovascular isquémico o AIT, la administración de múltiples agentes antiplaquetarios versus menos agentes antiplaquetarios para prevenir la recurrencia del accidente cerebrovascular. El análisis explora la evidencia de diferentes combinaciones de fármacos.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda el 6 de julio de 2020), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) (Número 7 de 12, 2020) (última búsqueda el 6 de julio de 2020), MEDLINE Ovid (de 1946 hasta el 6 de julio de 2020), Embase (de 1980 hasta el 6 de julio de 2020), ClinicalTrials.gov y la ICTRP de la OMS. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de estudios y revisiones identificadas y se utilizó la búsqueda en Science Citation Index Reference para rastrear los estudios incluidos.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el uso de varios agentes antiplaquetarios versus menos agentes iniciados en las 72 horas posteriores al accidente cerebrovascular o al AIT.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron los datos de estudios aptos para los desenlaces principales de recurrencia del accidente cerebrovascular y muerte y para los desenlaces secundarios de infarto de miocardio; desenlace compuesto de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y muerte por causa vascular; hemorragia intracraneal; hemorragia extracraneal; accidente cerebrovascular isquémico; muerte por cualquier causa; y accidente cerebrovascular hemorrágico. Se calculó una estimación del efecto del tratamiento y se realizó una prueba de heterogeneidad entre los ensayos. Los datos se analizaron por intención de tratar y se evaluó el sesgo de todos los estudios. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 15 ECA con 17 091 participantes. En comparación con menos agentes antiplaquetarios, el uso de múltiples agentes antiplaquetarios se asoció con un riesgo significativamente menor de recurrencia de accidentes cerebrovasculares (5,78% versus 7,84%, riesgo relativo (RR) 0,73, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,66 a 0,82; p < 0,001; evidencia de certeza moderada) sin diferencias significativas en la muerte vascular (0,60% versus 0,66%, RR 0,98, IC del 95%: 0,66 a 1,45; p = 0,94; evidencia de certeza moderada). Hubo un mayor riesgo de hemorragia intracraneal (0,42% versus 0,21%, RR 1,92, IC del 95%: 1,05 a 3,50; P = 0,03; evidencia de certeza baja) y de hemorragia extracraneal (6,38% versus 2,81%, RR 2,25, IC del 95%: 1,88 a 2,70; P < 0,001; evidencia de certeza alta) con el uso de múltiples agentes antiplaquetarios. En un análisis secundario del tratamiento con dos agentes antiplaquetarios versus uno, se mantuvo el beneficio de la recurrencia de accidente cerebrovascular (5,73% versus 8,06%, RR 0,71; IC del 95%: 0,62 a 0,80; p < 0,001; evidencia de certeza moderada), así como el del riesgo de hemorragia extracraneal (1,24% versus 0,40%, RR 3,08; IC del 95%: 1,74 a 5,46; p < 0,001; evidencia de certeza alta). El desenlace compuesto de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y muerte vascular (6,37% versus 8,77%, RR 0,72, IC del 95%: 0,64 a 0,82; p < 0,001; evidencia de certeza moderada) y el accidente cerebrovascular isquémico (6,30% versus 8,94%, RR 0,70, IC del 95%: 0,61 a 0,81; p < 0.001; evidencia de certeza alta) estuvieron significativamente a favor del tratamiento antiplaquetario dual, mientras que el riesgo de hemorragia intracraneal se tornó menos significativo (0,34% versus 0,21%; RR 1,53; IC del 95%: 0,76 a 3,06; P = 0,23; evidencia de certeza baja).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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