نقش بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش برای نارسایی قلبی

پیشینه

افراد مبتلا به نارسایی قلبی (heart failure; HF) دچار خستگی و تنگی نفس هستند. این موضوع به‌طور منفی بر فعالیت‌های روزمره و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت آنها تاثیر می‌گذارد. آنها در معرض افزایش خطر بستری در بیمارستان و مرگ‌ومیر قرار دارند.

ویژگی‌های مطالعه

در منابع علمی به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (آزمایش‌هایی که در آنها دو یا تعداد بیش‌تری مداخله، احتمالا دربرگیرنده مداخله کنترل یا عدم مداخله، از طریق تخصیص تصادفی شرکت‌کنندگان به گروه‌های مطالعه مقایسه می‌شوند) جست‌وجو کردیم. اثربخشی بازتوانی مبتنی بر ورزش را در قیاس با عدم ورزش در بزرگسالان (18 سال به بالا) مبتلا به نارسایی قلبی بررسی کردیم. HF ناشی از کسر جهشی کاهش یافته (HFrEF) (یعنی بطن‌های قلب به صورت ضعیفی منقبض شده و در نتیجه، حجم خون کم‌تری در سراسر بدن پمپاژ می‌شود) را در نظر گرفتیم. هم‌چنین HF ناشی از کسر جهشی حفظ شده (HFpEF) (یعنی بطن‌های قلب به صورت عادی منقبض می‌شوند اما به صورت موثر شل نمی‌شوند که به پمپاژ حجم خون کم‌تری در سراسر بدن منتهی می‌شود) را در نظر گرفتیم. جست‌وجوی ما تا ژانویه 2018 به‌روز است.

نتایج کلیدی

44 مطالعه را یافتیم که شامل 5783 فرد مبتلا به HF، غالبا HFrEF بودند. یافته‌های این نسخه به‌روز شده عموما با نتایج نسخه پیشین (2014) مرور کاکرین هم‌سو و سازگار است. آنها بیانگر مزایای مهم بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش هستند که دربرگیرنده کاهش احتمالی در خطر بستری در بیمارستان در کوتاه‌-مدت و هم‌چنین کاهش بالقوه در بستری‌های ناشی از نارسایی قلبی است. تاثیر بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت به خاطر شواهد با کیفیت بسیار پائین، نامطمئن است. ممکن است بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی در کارآزمایی‌هایی با پیگیری کم‌تر از 12 ماه ایجاد کند. نیاز به شواهد بیش‌تری برای اثبات بهتر تاثیرات بازتوانی ورزشی میان افراد مبتلا به HFpEF و تاثیر مدل‌های جایگزین ارائه، مانند برنامه‌های خانگی وجود دارد.

کیفیت شواهد

به‌طور کلی کارآزمایی‌های اخیر بهتر گزارش شده و دارای خطر سوگیری پائین تا متوسط بودند. با استفاده از شیوه درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد را در بین پیامدهای سنجیده شده از بالا تا بسیار پائین متفاوت ارزیابی کردیم. دلایل شایع کاهش سطح پیامدها این بود که نتایج ناهمگون و/یا غیر-دقیق بودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور به‌روز شده کاکرین، شواهد تصادفی‌سازی شده بیشتری (11 کارآزمایی) را برای تایید نتیجه‌گیری‌های نسخه پیشین (2014) این مرور کاکرین فراهم کرده است. به نظر می‌رسد CR در مقایسه با کنترل بدون ورزش، تاثیری بر مورتالیتی در کوتاه‌-مدت (> 12 ماه پیگیری) نداشته باشد. شواهد با کیفیت پائین تا متوسط نشان می‌دهد که احتمالا CR خطر بستری را در بیمارستان به هر علتی کاهش داده و امکان دارد خطر بستری را در بیمارستان به دلیل اختصاصی HF در کوتاه‌-مدت (تا 12 ماه) کاهش ‌دهد. ممکن است CR بهبود مهمی از لحاظ بالینی در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارائه کند، اگرچه درباره این امر به علت کیفیت پائین شواهد هم‌چنان نامطمئن هستیم. نیاز به کارآزمایی‌های ExCR بیش‌تری برای ادامه در نظر گرفتن به‌کارگیری مرسوم گروه‌های بیمار مبتلا به HF که از گذشته کمتر حضور داشته‌اند شامل افراد مسن، زنان و بیماران HFpEF و شرایط ارائه CR جایگزین از جمله برنامه‌های خانگی و مبتنی بر استفاده از فناوری وجود دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

نارسایی قلبی (heart failure; HF) مزمن یک چالش بهداشت جهانی روبه‌رشد است. افراد مبتلا به HF دچار بار (burden) قابل توجهی می‌شوند که شامل تحمل کم ورزش، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) ضعیف، افزایش خطر مورتالیتی و بستری در بیمارستان و هزینه‌های بالای مراقبت سلامت است. مرور سیستماتیک کاکرین پیشین (2014) گزارش کرده بود که بازتوانی قلبی (cardiac rehabilitation; CR) مبتنی بر ورزش در مقایسه با کنترل بدون ورزش نشان دهنده بهبود در HRQoL و بستری در بیمارستان میان افراد مبتلا به HF و هم‌چنین کاهش احتمالی در مورتالیتی طی مدت طولانی‌تر است و این‌که این کاهش‌ها در برابر ویژگی‌های بیمار و برنامه هم‌سو و سازگار به نظر می‌رسند. محدودیت‌های ذکر شده به وسیله نویسندگان مرور کاکرین قبلی عبارتند از: 1) اغلب کارآزمایی‌ها در بیماران مبتلا به HF با کسر جهشی (ejection fraction) کاهش یافته (HFrEF) (در حد < 45%) انجام شده بودند، و زنان، افراد مسن و اشخاص مبتلا به HF با کسر جهشی حفظ‌ شده (HFpEF) (در حد ≥ 45%) کم‌تر حضور داشتند؛ و 2) اکثر کارآزمایی‌ها در شرایط مبتنی بر بیمارستان/مراکز درمانی اجرا شده بودند.

اهداف: 

تعیین تاثیرات بازتوانی قلبی مبتنی بر ورزش بر مورتالیتی، بستری در بیمارستان و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در افراد مبتلا به نارسایی قلبی.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و سه بانک اطلاعاتی دیگر را در 29 ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین کتابشناختی‌های مربوط به مرورهای سیستماتیک و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را بررسی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به مقایسه مداخلات CR مبتنی بر ورزش را با پیگیری شش ماه یا بیش‌تر در برابر کنترل عدم ورزش که می‌تواند شامل مراقبت دارویی معمول باشد، وارد کردیم. جمعیت مطالعه متشکل از بزرگسالان (> 18 سال) با شواهدی از HF - یا HFrEF یا HFpEF - بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم همه منابع شناسایی شده را غربال کردند و آنهایی را که آشکارا برای ورود به این مرور نامناسب بودند، کنار گذاشتند. مقالات کامل را از کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط به دست آوردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از کارآزمایی‌های وارد شده استخراج و خطر سوگیری (bias) آنها را ارزیابی کردند و تجزیه‌وتحلیل‌های سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را انجام دادند.

نتایج اصلی: 

44 کارآزمایی (5783 شرکت‌کننده مبتلا به HF) را با میانه مدت زمان پیگیری شش ماهه وارد کردیم. علاوه بر 33 کارآزمایی شناسایی شده از قبل، 11 کارآزمایی جدید را برای این آخرین نسخه به‌روز شده شناسایی کردیم (N = 1040). اگرچه زمینه شواهد عمدتا شامل بیماران مبتلا به HFrEF کلاس‌های II و III انجمن قلب نیویورک بود که برنامه‌های CR مبتنی بر ورزش مبتنی بر مرکز دریافت می‌کردند، گروه فزاینده‌ای از مطالعات شامل بیماران مبتلا به HFpEF هستند و در محیط خانگی انجام می‌گیرند. تمام مطالعات وارد شده بدون مقایسه کننده مداخله تمرینات ورزشی عادی بودند. با این حال، طیف وسیعی از مقایسه کننده‌ها میان مطالعات دیده می‌شوند که شامل مداخله فعال (یعنی آموزش، مداخله روان‌شناختی) یا مراقبت دارویی معمول به‌تنهایی بود. خطر کلی سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده پائین یا نامشخص بود و با استفاده از ابزار GRADE، سطح نتایج را برای همه پیامدها به‌جز یکی، کاهش دادیم.

ممکن است بازتوانی قلبی تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی در کوتاه‌-مدت (≤ یک سال پیگیری) ایجاد کند (27 کارآزمایی؛ 28 مقایسه (2596 شرکت‌کننده): مداخله 67/1302 (5.1%) در برابر کنترل 75/1294 (5.8%)؛ خطر نسبی (RR): 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.21؛ شواهد با کیفیت پائین GRADE) اما امکان دارد مورتالیتی به هر علتی را در طولانی‌مدت (< 12 ماه پیگیری) بهبود بخشد (6 کارآزمایی/مقایسه (2845 شرکت‌کننده): مداخله 244/1418 (17.2%) در برابر کنترل 280/1427 (19.6%) رخداد): RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.02؛ شواهد با کیفیت بالا). پژوهشگران هیچ داده‌ای درباره مرگ‌ومیرهای ناشی از HF ارائه نکرده بودند. احتمالا CR بستری کلی را در بیمارستان در کوتاه‌-مدت کاهش می‌دهد (پیگیری تا یک سال) (21 کارآزمایی؛ 21 مقایسه (2182 شرکت‌کننده): مداخله 180/1093 (16.5%) در برابر کنترل 258/1089 (23.7%)؛ RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.83؛ شواهد با کیفیت متوسط، تعداد افراد مورد نیاز برای درمان: 14) و ممکن است بستری مختص HF را کاهش دهد (14 کارآزمایی؛ 15 مقایسه (1114 شرکت‌کننده): مداخله 40/562 (7.1%) در برابر کنترل 61/552 (11.1%)؛ RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.84؛ شواهد با کیفیت پائین، تعداد افراد مورد نیاز برای درمان: 25). ممکن است پس از CR، بهبودی مهمی از نظر بالینی در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و مختص بیماری در کوتاه‌-مدت مشهود باشد (پرسشنامه زندگی با نارسایی قلبی مینه‌سوتا (Minnesota Living With Heart Failure) - 17 کارآزمایی؛ 18 مقایسه (1995 شرکت‌کننده): تفاوت میانگین (MD): 7.11-؛ 95% CI؛ 10.49- تا 3.73-؛ شواهد با کیفیت پائین). تجمیع در طول همه مطالعات، صرف‌نظر از معیار HRQoL به‌کار رفته، نشان می‌دهد که ممکن است بهبود بالینی مهمی با ورزش وجود داشته باشد (26 کارآزمایی؛ 29 مقایسه (3833 شرکت‌کننده): تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.60-؛ 95% CI؛ 0.82- تا 0.39-؛ I² = 87%؛ Chi² = 215.03؛ شواهد با کیفیت پائین). به نظر می‌رسد تاثیرات ExCR در مدل‌های مختلف ارائه ExCR هم‌سو و سازگار است: مبتنی بر مراکز در برابر خانگی، میزان ورزش، ورزش به‌تنهایی در برابر برنامه‌های جامع و تمرینات هوازی به‌تنهایی در برابر برنامه‌های هوازی به علاوه استقامتی.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری