سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به بررسی مفید بودن آموزش آمادگی جسمانی را برای سلامت و عملکرد افرادی که دچار سکته مغزی شده‌اند، مرور کردیم.
پیشینه
آمادگی جسمانی از اهمیت زیادی برخوردار است تا افراد بتوانند فعالیت‌های روزمره خود را مانند پیاده‌روی و بالا رفتن از پله‌ها انجام دهند. میزان آمادگی جسمانی در میان افراد متفاوت است. به‌عنوان مثال، میزان تناسب اندام در مردان اندکی بالاتر از زنان است و با افزایش سن و فعالیت فیزیکی کمتر، تناسب اندام هر فردی کاهش می‌یابد. به‌طور خاص، میزان آمادگی جسمانی در بازماندگان از سكته مغزی اغلب در سطح پائینی قرار دارد. این ممکن است توانایی آنها را در انجام فعالیت‌های روزمره کاهش داده و هم‌چنین ناتوانی مرتبط با سکته مغزی را بدتر کند. به همین دلیل انجام تمرینات تناسب اندام به‌عنوان یک رویکرد مفید برای افراد مبتلا به سکته مغزی پیشنهاد شده است. با این وجود، شرکت در تمرینات تناسب اندام می‌تواند مزایای مهم دیگری را برای افراد مبتلا به سکته مغزی به همراه داشته باشد از جمله بهبود عملکرد شناختی (مهارت‌های تفکر)، بهبود خلق‌وخو، و کیفیت زندگی، و شاید شانس ابتلا را به سکته مغزی بعدی نیز کاهش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
در ماه جولای سال 2018، تعداد 75 مطالعه را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم. این مطالعات در کل شامل 3617 شرکت‌کننده در تمام مراحل مراقبت از جمله در بیمارستان تا بازگشت به زندگی در منزل بودند. بیشتر افرادی که در این مطالعات شرکت کردند، توانستند به تنهایی راه بروند. مطالعات اشکال مختلف تمرینات تناسب اندام را بررسی کردند، شامل تمرینات قلبی‌تنفسی یا «استقامتی»، تمرینات مقاومتی یا «قدرتی» یا تمرینات مختلط یعنی ترکیبی از تمرینات قلبی‌تنفسی به‌علاوه تمرینات مقاومتی.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که تمرینات آمادگی قلبی‌تنفسی، به‌ویژه اگر شامل پیاده‌روی باشند، می‌توانند تناسب اندام، تعادل و پیاده‌روی پس از سکته مغزی را بهبود ببخشند. بهبودی در آمادگی قلبی‌تنفسی ممکن است احتمال بستری شدن را به دلیل سکته مغزی تا 7% کاهش دهد. آموزش تمرینات مختلط توانایی راه رفتن و تعادل را بهبود می‌بخشد. آموزش تمرینات قدرتی ممکن است در بهبود تعادل بیمار نقش داشته باشد. بنابراین، به‌طور کلی به‌نظر می‌رسد که افراد مبتلا به سکته مغزی احتمالا از آموزش‌هایی که شامل تمرینات قلبی‌تنفسی و پیاده‌روی باشند، بیشتر بهره‌مند می‌شوند. با این وجود، اطلاعات کافی برای نتیجه‌گیری‌های قابل اعتماد در مورد تاثیر تمرینات تناسب اندام بر زمینه‌های دیگر از جمله کیفیت زندگی، خلق‌وخو یا عملکرد شناختی، در دست نیست. با وجود اینکه عملکرد شناختی، یک پیامد کلیدی مورد علاقه برای بازماندگان از سکته مغزی است، هم‌چنان تحت بررسی قرار دارد و به اندازه کافی به آن پرداخته نمی‌شود. هیچ شواهدی به دست نیامد مبنی بر اینکه انواع مختلف تمرینات تناسب اندام منجر به آسیب یا مشکلات دیگر سلامت می‌شوند؛ به‌نظر می‌رسد که ورزش ایمن است. برای بررسی مزایایی که اهمیت زیادی برای بازماندگان از سكته مغزی دارند، به‌ویژه افرادی که دچار سكته مغزی شدید شده و ممكن است قادر به راه رفتن نباشند، به انجام مطالعات بیشتری نیاز داریم.
کیفیت شواهد
انجام مطالعات در رابطه با تمرینات تناسب اندام می‌تواند دشوار باشد. ما بالاترین اطمینان را نسبت به تخمین‌های مربوط به مزایای تمرینات قلبی‌تنفسی داریم (متوسط/بالا). میزان اطمینان به شواهد برای دیگر انواع آموزش در سطح متوسط تا پائین قرار داشت. با این حال، برخی از یافته‌های پایدار از مطالعات مختلفی به دست آمدند که همگی تمایل به نشان دادن تاثیرات مشابه در گروه‌های مختلفی از شرکت‌کنندگان داشتند.
به‌طور کلی تعداد کم موارد مرگ‌ومیر نشان می‌دهد که ورزش یک مداخله ایمن است، اما به این معنی است که ما نمی‌توانیم تعیین کنیم ورزش باعث کاهش مورتالیتی یا احتمال مرگ‌ومیر یا وابستگی می‌شود یا خیر. تمرینات قلبی‌تنفسی، و تا حدود کمتری تمرینات مختلط، ناتوانی را در طول مراقبت معمول در سکته مغزی یا پس از آن کاهش می‌دهند؛ این کاهش می‌تواند به دلیل بهبود تحرک و تعادل بیمار باشد. در رابطه با ترکیب تمرینات قلبی‌تنفسی و مختلط، شامل پیاده‌روی، در برنامه‌های توانبخشی پس از سکته مغزی در جهت بهبود تناسب اندام، تعادل و سرعت و ظرفیت پیاده‌روی، شواهد کافی وجود دارد. بزرگی افزایش پیک VO2 پس از تمرینات قلبی‌تنفسی برای کاهش حدود 7 درصدی خطر بستری شدن به دلیل سکته مغزی پیشنهاد شده است. با وجود آنکه عملکرد شناختی یک پیامد کلیدی مورد علاقه برای بازماندگان از سکته مغزی است، هم‌چنان تحت بررسی قرار دارد. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتر با طراحی خوب برای تعیین تجویز فعالیت ورزشی مطلوب، دامنه مزایا و هرگونه مزایای بلندمدت آن، مورد نیاز است.
سطوح فعالیت بدنی و آمادگی جسمانی پس از سکته مغزی پائین است. مداخلات برای افزایش آمادگی جسمانی می‌توانند مورتالیتی را کاهش داده و از طریق افزایش عملکرد، منجر به کاهش ناتوانی شوند.
اهداف اولیه این مرور به‌روزرسانی شده، بررسی این موضوع بود که تمرینات تناسب اندام پس از سکته مغزی باعث کاهش مرگ‌ومیر، مرگ‌ومیر یا وابستگی، و ناتوانی می‌شوند یا خیر. اهداف ثانویه عبارت بودند از تعیین تاثیر تمرینات بر حوادث جانبی، عوامل خطر، آمادگی جسمانی، تحرک، عملکرد فیزیکی، وضعیت سلامت و کیفیت زندگی، خلق‌وخو، و عملکرد شناختی.
ما پایگاه ثبت کارآزمای‌های گروه سکته مغزی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ SPORTDiscus؛ PsycINFO و چهار بانک اطلاعاتی دیگر را در جولای 2018 جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های درحال انجام و مجموعه مقالات کنفرانس را جست‌وجو و فهرست منابع را غربالگری کردیم، و با متخصصان این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که به مقایسه تمرینات قلبی‌تنفسی یا تمرینات مقاومتی، یا هر دو (تمرینات مختلط)، با مراقبت معمول، عدم مداخله یا مداخله غیر-ورزشی در بازماندگان از سکته مغزی پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را انتخاب، کیفیت کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. ما داده‌ها را با استفاده از متاآنالیزهای اثرات تصادفی تجزیه‌وتحلیل کرده و کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. معیارهای متفاوت پیامد، تجزیه‌وتحلیل‌های مورد نظر را محدود کرد.
ما 75 مطالعه را وارد کردیم، که شامل 3017 شرکت‌کننده عمدتا سرپایی بودند، و مداخلات تمرینات قلبی‌تنفسی (32 مطالعه، 1631 شرکت‌کننده)، مقاومتی (20 مطالعه، 779 شرکت‌کننده)، و مختلط (23 مطالعه، 1207 شرکت‌کننده) را بررسی کردند.
مرگ‌ومیر تحت تاثیر هیچ مداخله‌ای قرار نگرفت؛ تفاوت‌های خطر همگی 0.00 بود (شواهد با قطعیت پائین). به‌طور کلی تعداد مرگ‌ومیرها کم بود (19 مورد از 3017 مورد در پایان مداخله و 19 مورد از 1469 مورد در پایان پیگیری). هیچ یک از مطالعات مرگ‌ومیر یا وابستگی را به‌عنوان یک پیامد کامپوزیت (ترکیبی) ارزیابی نکردند. نمرات ناتوانی در پایان مداخله با تمرینات قلبی‌تنفسی (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.52؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.84؛ 8 مطالعه، 462 شرکت‌کننده؛ 0.002 = P؛ شواهد با قطعیت متوسط) و تمرینات مختلط (SMD: 0.23؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.42؛ 9 مطالعه، 604 شرکت‌کننده؛ 0.02 = P؛ شواهد با قطعیت پائین) بهبود یافت. داده‌های بسیار اندکی برای ارزیابی تاثیرات تمرینات مقاومتی بر ناتوانی وجود داشت.
پیامدهای ثانویه، مزایای متعددی را برای آمادگی جسمانی (پیک VO2 و قدرت)، تحرک (سرعت پیاده‌روی) و عملکرد فیزیکی (تعادل) نشان دادند. این تاثیرات فیزیکی ناشی از مداخله خاص و بر اساس شواهدی است که عمدتا قطعیت پائین یا متوسط دارند. داده‌های مربوط به عامل خطر محدود بودند یا هیچ تاثیری را به غیر از آمادگی قلبی‌تنفسی (پیک VO2 ) نشان ندادند، که پس از تمرینات قلبی‌تنفسی افزایش یافت (تفاوت میانگین (MD): 3.40 میلی‌لیتر بر کیلوگرم در دقیقه؛ 95% CI؛ 2.98 تا 3.83؛ 9 مطالعه، 438 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ شواهدی از بروز هرگونه حادثه جانبی جدی وجود نداشت. نبود اطلاعات مانع از نتیجه‌گیری در مورد تاثیر تمرینات بر خلق‌وخو، کیفیت زندگی، و شناخت می‌شود. کمبود اطلاعات هم‌چنین به این معناست که وجود منافع در دوره پیگیری (یعنی پس از پایان تمرین) نامشخص بود اما مزایای تحرک هم‌چنان ادامه داشت. خطر سوگیری (bias) در سراسر مطالعات متغیر بود اما مقادیر نامتعادل مواجهه در گروه‌های کنترل و مداخله یک موضوع شایع بود که بسیاری از مقایسه‌ها را تحت تاثیر قرار می‌داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.