پیشینه
در نارسایی مزمن وریدی، وریدهای اندام تحتانی قادر به انتقال خون به سمت قلب نیستند. این وضعیت ممکن است توسط عوامل ژنتیکی ایجاد شود، می‌تواند پس از ضربه رخ دهد، یا احتمالا ناشی از لخته شدن خون است. حرکت ضعیف خون به سمت بالا در پاها ممکن است باعث تورم و ادم، احساس سنگینی، سوزن سوزن شدن، گرفتگی عضلات، درد، وریدهای واریسی و تغییر در رنگدانه‌های پوستی شود. اگر وضعیت ناکافی بودن گردش خون شدید شود، زخم و از بین رفتن پوست ایجاد می‌شوند. داروهایی مانند فلاونوئیدهای (flavonoid) طبیعی استخراج شده از گیاهان، و محصولات مصنوعی مشابه، ممکن است گردش خون را بهبود بخشند. این داروها در مجموع به عنوان داروهای فعال کننده ورید (venoactive) یا فلبوتونیک (phlebotonic) شناخته می‌شوند. این مرور شواهد به دست آمده را از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) بررسی کرد که این داروها را با درمان غیرفعال (دارونما (placebo)) مقایسه کردند، و عموما طی یک تا سه ماه تجویز شدند.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
سه مطالعه جدید را برای این بهروزرسانی شناسایی کردیم. در مجموع، 69 مطالعه معیارهای واجد شرایط را برای این ورود به این مرور داشتند. با این حال، توانستیم فقط از 56 مطالعه (7690 شرکت‌کننده؛ میانگین سنی 50 سال) در تجزیهوتحلیل بیشتر استفاده کنیم.
ما نتایج را با هم مقایسه کرده و شواهد به دست آمده را از کلیه مطالعات خلاصه کردیم. در نهایت، ارزیابی کردیم که شواهد تا چه اندازه قابل اطمینان هستند. بدین منظور، عواملی را از قبیل نحوه انجام مطالعات، حجم نمونه مطالعه، و سازگاری یافته‌ها در طول مطالعات در نظر گرفتیم. بر اساس ارزیابی‌های ما، قطعیت شواهد به‌طور بالقوه در سطوح بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا طبقه‌بندی شدند.
شواهدی با قطعیت متوسط از 13 مطالعه (با مشارکت 1245 نفر) نشان می‌دهد که فلبوتونیک‌ها در مقایسه با دارونما احتمالا ادم را اندکی کاهش می‌دهند. شواهدی با قطعیت متوسط حاکی از آن است که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی بیماران دریافت کننده فلبوتونیک‌ها در مقایسه با دارونما دیده می‌شود. شواهدی با قطعیت پائین پیشنهاد می‌کنند که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نسبت زخم‌های بهبود یافته با فلبوتونیک‌ها، در مقایسه با دارونما، وجود دارد. شواهدی با قطعیت متوسط از 37 مطالعه (با حضور 5789 نفر) نشان می‌دهد که فلبوتونیک‌ها احتمالا عوارض جانبی بیشتری را، به ویژه عوارض گوارشی، ایجاد می‌کنند.
قطعیت شواهد
همه شواهد قطعیت متوسط یا پائینی داشتند. با شروع از فرض اولیه قطعیت بالا، قطعیت شواهد را تا یک سطح برای هر پیامد تنزل درجه دادیم، که دلیل آن خطر بالای سوگیری (bias)، عمدتا به دلیل گزارش‌دهی انتخابی پیامد و داده‌های ناقص پیامد، بود. برای پیامد بهبودی زخم، به دلیل عدم دقت آماری (تعداد اندک حوادث)، سطح شواهد را تا یک سطح بیشتر کاهش دادیم. با داشتن شواهدی با قطعیت متوسط، در تخمین‌های اثرگذاری این پیامدها، تا حدودی اطمینان داریم. این بدان معنی است که اثر واقعی احتمالا نزدیک به اثر تخمین زده شده است، اما این احتمال وجود دارد که تفاوت قابل ملاحظه‌ای وجود داشته باشد. با داشتن شواهدی با قطعیت پائین، اطمینان ما در برآورد اثر برای آن پیامد محدود است. تاثیر واقعی ممکن است به میزان قابل ملاحظه‌ای متفاوت از برآورد تاثیر ما باشد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد ارائه شده در این مرور کاکرین، تا نوامبر 2019 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که فلبوتونیک‌ها در مقایسه با دارونما، ادم را کمی کاهش می‌دهند؛ شواهدی با قطعیت متوسط از تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی می‌گویند؛ و شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند که این داروها بر بهبود زخم تأثیری ندارند. شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که فلبوتونیک‌ها احتمالا با خطر بیشتری از عوارض جانبی نسبت به دارونما همراه هستند. مطالعات موجود در این مرور سیستماتیک فقط داده‌های ایمنی کوتاه‌مدت را ارائه دادند؛ بنابراین، ایمنی میان‌مدت و بلندمدت آنها قابل برآورد نیست. یافته‌ها برای گروه‌های خاصی از فلبوتونیک‌ها، به دلیل تعداد کم مطالعات و نتایج ناهمگون، محدود هستند. انجام RCTهای بیشتری با کیفیت بالا با تمرکز بر پیامدهای مهم بالینی برای بهبود شواهد مورد نیاز است.
نارسایی مزمن وریدی (chronic venous insufficiency; CVI) وضعیتی است که در آن وریدها قادر به انتقال خون به طور یک طرفه به سمت قلب نیستند. CVI معمولا در اندام تحتانی رخ می‌دهد. این وضعیت ممکن است منجر به ناراحتی قابل توجه، با نشانه‌هایی مانند درد، خارش و خستگی در پاها، شود. بیماران مبتلا به CVI می‌توانند دچار تورم و زخم نیز شوند. فلبوتونیک‌ها (phlebotonic) دسته‌ای از داروها است که اغلب برای درمان CVI استفاده می‌شوند. این دومین بهروزرسانی از مروری است که نخستین بار در سال 2005 منتشر شد.
ارزیابی کارایی و ایمنی فلبوتونیک‌های خوراکی یا موضعی در مدیریت درمانی علائم و نشانه‌های CVI در اندام تحتانی.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و CINAHL و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 12 نوامبر 2019 پرداخت. فهرست منابع مقالات بازیابی شده را توسط جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن استنادات بیشتر جست‌وجو کردیم. همچنین با نویسندگان مطالعات منتشر نشده تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور، با کنترل دارونما (placebo) را وارد کردیم که به ارزیابی اثربخشی فلبوتونیک‌ها (روتوزیدها (rutosides)، هیدروسمین (hidrosmine)، دیوسمین (diosmine)، کلسیم دوبسیلات (calcium dobesilate)، کروموکارب (chromocarbe)، Centella asiatica، دی‌سدیم فلوودات (disodium flavodate)، عصاره پوست کاج دریایی فرانسوی (French maritime pine bark)، عصاره هسته انگور و آمینافتون (aminaftone)) در بیماران مبتلا به CVI در هر مرحله‌ای از بیماری پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت RCTها را ارزیابی کردند. با توجه به پیامد ارزیابی شده، اثرات درمان را با استفاده از خطرهای نسبی (RR)، تفاوت‌های میانگین (MD) و تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD)، برآورد کردیم. ما 95% فواصل اطمینان (CIs) و درصد ناهمگونی (I2) را محاسبه کردیم. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از ادم، کیفیت زندگی (quality of life; QoL)، ارزیابی CVI و عوارض جانبی. از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
سه مطالعه جدید را برای این بهروزرسانی شناسایی کردیم. در مجموع، 69 RCT وارد شدند که فلبوتونیک خوراکی را ارزیابی کردند، اما فقط 56 مطالعه (7690 شرکت‌کننده، میانگین سنی 50 سال) داده‌های قابل اندازه‌گیری را برای تجزیهوتحلیل اثربخشی ارائه دادند. در این مطالعات از فلبوتونیک‌های مختلفی استفاده شد (28 مورد روی روتوزید، 11 مورد روی هیدروسمین و دیوسمین، 10 مورد روی کلسیم دوبسیلات، دو مورد روی Centella asiatica، دو مورد با آمینافتون، دو مورد با عصاره پوست کاج دریایی فرانسوی و یک مورد با عصاره هسته انگور). هر مطالعه‌ای که به ارزیابی فلبوتونیک‌های موضعی، کروموکارب، نفتازون یا دی‌سدیم فلاوودات پرداخت، واجد معیارهای ورود نبود.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که فلبوتونیک‌ها در مقایسه با دارونما احتمالا ادم را در اندام تحتانی اندکی کاهش می‌دهند (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.78؛ 13 مطالعه؛ 1245 شرکت‌کننده) و ممکن است اندازه دور مچ پا را کم کنند (MD؛ 4.27- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 5.61- تا 2.93- میلی‌متر؛ 15 مطالعه؛ 2010 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت متوسط حاکی از آن هستند که فلبوتونیک‌ها در مقایسه با دارونما احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی ایجاد می‌کنند (SMD: -0.06؛ 95% CI؛ 0.22- تا 0.10؛ پنج مطالعه؛ 1639 شرکت‌کننده)؛ و به‌طور مشابهی، ممکن است تأثیری اندک یا عدم تاثیر بر بهبود زخم داشته باشند (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.13؛ شش مطالعه؛ 461 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). سی‌وهفت مطالعه عوارض جانبی را گزارش نکردند. داده‌های تجمیع شده نشان می‌دهند که فلبوتونیک‌ها در مقایسه با دارونما احتمالا عوارض جانبی را اندکی افزایش می‌دهند (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.27؛ 37 مطالعه؛ 5789 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). اختلالات دستگاه گوارش شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده بودند. به دلیل وجود نگرانی در مورد خطر سوگیری (bias)، قطعیت شواهد را از سطح «بالا» به سطح «متوسط»، و به دلیل عدم دقت، آن را بیشتر کاهش داده و به سطح «پائین» رساندیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.