نقش فشار مثبت مداوم راه هوایی در مدیریت درمانی دیسترس تنفسی در نوزادان پره‌ترم

سوال مطالعه مروری: ما می‌خواستیم بدانیم که استفاده از فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) در مقایسه با اکسیژن به‌تنهایی، خطر مرگ‌ومیر یا استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی را در نوزادان پره‌ترم مبتلا به مشکلات تنفسی بدون خطر کاهش می‌دهد یا خیر.

پیشینه: مشکلات تنفسی ناشی از عدم بلوغ ریه شایع‌ترین علت مرگ‌ومیر میان نوزادان پره‌ترم است. این مشکلات تنفسی اغلب بلافاصله پس از تولد به صورت خفیفی بروز کرده و طی ساعات یا روزهای اول زندگی بدتر می‌شوند. مراقبت معمول برای نوزادان مبتلا به بیماری خفیف، استفاده از اکسیژن است. این کار ممکن است از طریق ماسک، لوله جای‌گذاری شده در بینی یا از طریق هدباکس (headbox) (محفظه‌ای از جنس پرسپکس (Perspex) دارای جریان اکسیژن و هوا که سر داخل آن قرار داده می‌شود) صورت بگیرد. نوزادان بیمارتر به یک ونتیلاتور مکانیکی نیاز دارند، که کودک از طریق لوله‌ای که داخل ریه‌های وی (endotracheal tube) جای‌گذاری می‌شود، نفس می‌کشد. با این وجود، ونتیلاتورها، اگرچه ممکن است جان انسان‌ها را نجات دهند، می‌توانند به ریه‌ها، به‌ویژه ریه‌های نابالغ آسیب برسانند. در نوزادان پره‌ترم این آسیب تحت عنوان دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) شناخته می‌شود. عارضه ناشی از ونتیلاسیون، کلاپس ریه (پنوموتوراکس (pneumothorax)) است، که در آن هوا از ریه از طریق یک سوراخ به فضای بین ریه و پلور (pleura) (پوشش آن) نشت می‌کند.

CPAP یک روش نسبتا ساده برای کمک به تنفس نوزاد است که ممکن است آسیب وارد شده را به ریه کاهش دهد. استفاده از این روش منوط به تداوم نفس کشیدن کودک است. فشار مداوم با استفاده از یک لوله جای‌گذاری شده در سوراخ‌های خارجی بینی (پرونگ دو-طرفه (binasal prong))، یک ماسک که فقط بینی را می‌پوشاند (ماسک بینی (nasal mask))، یک ماسک صورت یا یک لوله کار گذاشته شده در ریه‌ها (لوله داخل تراشه) ارائه می‌شود. این کار راه هوایی کودک را باز کرده و تنفس را راحت‌تر می‌کند.

فشار منفی مداوم (continuous negative pressure; CNP) جایگزینی برای CPAP است. بدن کودک داخل محفظه‌ای قرار داده می‌شود که ریه‌ها را منبسط کرده و تنفس را آسان‌تر می‌کند. استفاده از CNP مشکل است و CPAP جایگزین آن شده است. ما مطالعات انجام شده را درباره CNP در این به‌روزرسانی مرور وارد نکردیم.

تاریخ جست‌وجو: این جست‌جو در 30 جون 2020 انجام شد.

ویژگی‌های مطالعه: ما پنج کارآزمایی را وارد کردیم که 322 نوزاد را به کار گرفتند.

سه مطالعه در دهه 1970، یک مطالعه در سال 2007 و یک مطالعه در سال 2020 در کشورهایی با سطح پائین درآمد انجام شد. تعداد کمی از نوزادان هنگام تولد کمتر از 1000 گرم وزن داشتند. همه مطالعات گزارش دادند که CPAP باعث کاهش مرگ‌ومیر یا درمان ناموفق (که شامل مرگ‌ومیر یا استفاده از ونتیلاسیون بود) شد. چهار مطالعه نشان دادند که CPAP استفاده از ونتیلاتورها را کاهش می‌دهد.

نتایج کلیدی: ما دریافتیم که درمان در تقریبا نیمی از نوزادانی که فقط اکسیژن کمکی دریافت کردند، ناموفق بود (یا فوت کردند یا از ونتیلاسیون استفاده کردند)، به‌طوری که اگر 1000 کودک تحت درمان قرار بگیرند، درمان 519 کودک با شکست مواجه می‌شود. CPAP این میزان را به حدود یک-سوم کاهش داد، یعنی اگر 1000 نوزاد تحت درمان قرار بگیرند، درمان 332 نوزاد یا 259 تا 425 نوزاد در هر 1000 نوزاد شکست خواهد خورد. با این حال، به دلیل وجود خطر سوگیری (bias)، تفاوت‌های بین مطالعات، و حجم نمونه کوچک و شرایط انجام مطالعات (سه مطالعه در بیش از 40 سال پیش انجام شده بودند)، در مورد این تاثیر بسیار نامطمئن هستیم. هم‌چنین در مورد اینکه استفاده از ونتیلاسیون به‌تنهایی کاهش یافت، نامطمئن هستیم. مرگ‌ومیر احتمالا از 235 مورد در هر 1000 کودک، به 80 مورد در هر 1000 کودک تا 195 مورد در هر 1000 کودک کاهش می‌یابد.

پنوموتوراکس ممکن است در CPAP شایع‌تر باشد. اطلاعات کافی برای نشان دادن تفاوت در نرخ BPD وجود نداشت. ما هیچ اطلاعاتی در مورد سایر عوارض مهم یا وجود تفاوت در دوران بعدی کودکی نداریم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

استفاده از CPAP در نوزادان پره‌ترم مبتلا به دیسترس تنفسی با کاهش نارسایی تنفسی، استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی و مورتالیتی و میزان بالای پنوموتوراکس، در مقایسه با تنفس خودبه‌خودی با اکسیژن کمکی در صورت لزوم همراه است. سه مورد از پنج کارآزمایی وارد شده در دهه 1970 انجام شدند. بنابراین، قابلیت کاربرد این نتایج در طبابت کنونی مشخص نیست. انجام مطالعات بیشتر در شرایطی با سطح پائین منابع و پژوهش‌هایی برای تعیین مناسب‌ترین سطح فشار باید مورد توجه قرار گیرد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دیسترس تنفسی، به‌ ویژه سندرم دیسترس تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS)، تنها دلیل مهم موربیدیتی و مورتالیتی در نوزادان پره‌ترم است. در نوزادان مبتلا به نارسایی تنفسی پیشرونده، ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب (intermittent positive pressure ventilation; IPPV) با سورفاکتانت درمان معمول بوده است، اما این روش تهاجمی است، و به‌طور بالقوه منجر به آسیب راه هوایی و ریه می‌شود. از فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) برای پیشگیری و درمان دیسترس تنفسی، هم‌چنین برای پیشگیری از آپنه، و جداسازی از IPPV استفاده شده است. استفاده از آن در درمان RDS ممکن است نیاز را به IPPV و عواقب آن کاهش دهد.

اهداف: 

تعیین تاثیر فشار متسع کننده مداوم در قالب CPAP بر نیاز به دریافت IPPV و موربیدیتی مرتبط با آن در تنفس خودبه‌خودی نوزادان پره‌ترم مبتلا به دیسترس تنفسی.

روش‌های جست‌وجو: 

ما از استراتژی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در CENTRAL (شماره 6؛ 2020)؛ Ovid MEDLINE و Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ Daily and Versions؛ و CINAHL در 30 جون 2020 استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه‌-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و شبه-تصادفی‌سازی شده با محوریت نوزادان پره‌ترم مبتلا به دیسترس تنفسی واجد شرایط بودند. مداخلات عبارت بودند از CPAP با استفاده از ماسک، پرونگ بینی (nasal prong)، لوله نازوفارنژیال یا لوله داخل تراشه، در مقایسه با تنفس خودبه‌خودی همراه با اکسیژن کمکی در صورت لزوم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد کاکرین و گروه مرور نوزادان در کاکرین، شامل ارزیابی مستقل خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها توسط دو نویسنده مرور استفاده کردیم. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.

تجزیه‌وتحلیل زیرگروه‌ها بر اساس وزن هنگام تولد (بیشتر یا کمتر از 1000 گرم یا 1500 گرم)، سن بارداری (گروه‌ها به سن بارداری حدود 28 هفته و 32 هفته تقسیم شدند)، زمان‌بندی استفاده (استفاده زودهنگام در برابر استفاده دیرهنگام در دوره دیسترس تنفسی)، فشار اعمال شده (فشار بالا در برابر فشار پائین) و شرایط انجام کارآزمایی (بیمارستان‌های سطح سوم در مقایسه با بیمارستان‌هایی غیر-سطح سوم (سطح اول و دوم)؛ کشورهای با درآمد بالا در مقایسه با کشورهای با درآمد پائین) برنامه‌ریزی شدند.

نتایج اصلی: 

پنج مطالعه را شامل 322 نوزاد وارد کردیم؛ دو مطالعه از CPAP با کمک ماسک صورت، دو مطالعه از CPAP از راه بینی و یک مطالعه از CPAP داخل تراشه و فشار منفی مداوم برای تعداد اندکی از نوزادان کمتر بیمار استفاده کردند. برای این به‌روزرسانی، یک کارآزمایی جدید را وارد کردیم.

CPAP با خطر پائین شکست درمان (مرگ‌ومیر یا استفاده از ونتیلاسیون کمکی) (خطر نسبی (RR) معمول: 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 0.82؛ تفاوت خطر (RD) معمول: 0.19-؛ 95% CI؛ 0.28- تا 0.09-؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 6؛ 95% CI؛ 4 تا 11؛ I2 = 50%؛ 5 مطالعه، 322 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، استفاده کمتر از تهویه کمکی (RR معمول: 0.72؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.96؛ RD معمول: 0.13-؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.02-؛ NNTB: 8؛ 95% CI؛ 4 تا 50؛ I2 = 55%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و مورتالیتی کلی پائین‌تر (RR معمول: 0.53؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.83؛ RD معمول: 0.11-؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.04-؛ NNTB: 9؛ 95% CI؛ 2 تا 13؛ I2 = 0%؛ 5 مطالعه، 322 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) همراه بود. CPAP با افزایش خطر پنوموتوراکس همراه بود (RR معمول: 2.48؛ 95% CI؛ 1.16 تا 5.30؛ RD معمول: 0.09؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.16؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 11؛ 95% CI؛ 7 تا 50؛ I2 = 0%؛ 4 مطالعه، 274 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در دیسپلازی برونکوپولمونری، که به‌ صورت وابستگی به اکسیژن در 28 روزگی تعریف شد، وجود نداشت (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.35 تا 3.13؛ I2 = 0%؛ 2 مطالعه، 209 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در این کارآزمایی‌ها استفاده از سورفاکتانت، هموراژی داخل بطنی، رتینوپاتی پره‌ماچوریتی، انتروکولیت نکروزان و پیامدهای تکامل سیستم عصبی در دوران کودکی گزارش نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری