Pression positive continue des voies aériennes pour la détresse respiratoire chez les prématurés

Problématique de la revue : nous voulions savoir si l'utilisation de la pression positive continue (PPC) des voies aériennes par rapport à l'oxygène seul permettrait de réduire en toute sécurité la mortalité ou l'utilisation de la ventilation mécanique chez les prématurés ayant des difficultés respiratoires.

Contexte : les difficultés respiratoires dues à l'immaturité des poumons sont la cause la plus fréquente de décès chez les prématurés. Ces difficultés respiratoires sont souvent légères peu après la naissance et s'aggravent au cours des premières heures ou des premiers jours de vie. Les soins habituels pour les bébés légèrement malades consistent à utiliser de l'oxygène. Il peut être administré par un masque, un tube placé dans le nez ou par une cloche à oxygène (une tente en plexiglas avec un flux d'oxygène et d'air couvrant la tête). Les bébés malades ont besoin d'un ventilateur mécanique, qui respire pour le bébé via un tube inséré dans les poumons du bébé (tube endotrachéal). Cependant, les ventilateurs, s'ils peuvent sauver des vies, peuvent endommager les poumons, en particulier les poumons immatures. Chez les prématurés, cette lésion est connue sous le nom de dysplasie broncho-pulmonaire (DBP). Une complication de la ventilation est l'affaissement du poumon (pneumothorax), où l'air s'échappe du poumon par un trou dans l'espace entre le poumon et la plèvre (son revêtement).

La PPC des voies aériennes est un moyen relativement simple de fournir une assistance respiratoire à un bébé qui pourrait réduire les lésions des poumons. Cette méthode repose sur le fait que le bébé continue à respirer. Une pression continue est appliquée au moyen d'un tube dans les narines (broche binasale), d'un masque couvrant uniquement le nez (masque nasal), d'un masque facial ou d'un tube placé dans les poumons (tube endotrachéal). Cela ouvre les voies respiratoires du bébé et facilite la respiration.

La pression négative continue (PNC) est une alternative à la PPC. Le corps du bébé est enfermé dans une chambre qui dilate les poumons et facilite la respiration. La PNC est lourde et la PPC l'a remplacée. Nous n'avons pas inclus les études de PNC dans cette mise à jour de la revue.

Dates de recherche : la recherche a été effectuée le 30 juin 2020.

Caractéristiques des études nous avons inclus cinq essais qui ont recruté 322 bébés.

Trois études ont été menées dans les années 1970, une en 2007 et une en 2020 dans un contexte de faibles ressources. Peu, voire aucun, des enfants n'avaient un poids inférieur à 1000 g à la naissance. Toutes les études ont indiqué si la PPC réduisait le décès ou si le traitement échouait (ce qui incluait soit le décès, soit la ventilation). Quatre études ont indiqué si la PPC réduisait l'utilisation des ventilateurs.

Principaux résultats : nous avons constaté qu'environ la moitié des bébés sous oxygène seul échouaient au traitement (soit ils mouraient, soit ils étaient ventilés), de sorte que si 1000 bébés étaient traités, 519 échoueraient au traitement. La PPC a réduit ce chiffre à environ un tiers, de sorte que si 1000 bébés étaient traités, 332 échoueraient au traitement, soit entre 259 et 425 pour 1000. Cependant, en raison du risque de biais, des différences entre les études, et de la petite taille et du cadre de l'échantillon (plus de 40 ans pour trois études), nous sommes très incertains de cet effet. Nous ne savons pas non plus si la ventilation seule a été réduite. Le taux de mortalité devrait passer de 235 pour 1000 à un taux compris entre 80 pour 1000 et 195 pour 1000.

Le pneumothorax peut être plus fréquent avec la PPC. Il n'y avait pas suffisamment d'informations pour montrer s'il y avait une différence dans le taux de DBP. Nous n'avons aucune information sur d'autres complications importantes ou sur l'existence d'une différence plus tard dans l'enfance.

Conclusions des auteurs: 

Chez les prématurés souffrant de détresse respiratoire, l'application de la pression positive continue est associée à une réduction de l'insuffisance respiratoire, à l'utilisation de la ventilation mécanique et à la mortalité ainsi qu'à un taux accru de pneumothorax par rapport à la respiration spontanée avec un supplément d'oxygène si nécessaire. Trois de ces essais sur cinq ont été réalisés dans les années 1970. Par conséquent, l'applicabilité de ces résultats à la pratique actuelle n'est pas claire. Il convient d'envisager d'autres études dans les milieux à ressources faibles et d'envisager des recherches pour déterminer le niveau de pression le plus approprié.

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Contexte: 

La détresse respiratoire, en particulier le syndrome de détresse respiratoire (SDR), est la cause la plus importante de morbidité et de mortalité chez les prématurés. Chez les nourrissons souffrant d'une insuffisance respiratoire progressive, la ventilation en pression positive intermittente (VPPI) avec surfactant a été le traitement habituel, mais elle est invasive et est susceptible d’entraîner des lésions des voies aériennes et des poumons. La pression positive continue (PPC) des voies aériennes a été utilisée pour la prévention et le traitement de la détresse respiratoire, ainsi que pour la prévention de l'apnée et le sevrage de la VPPI. Son utilisation dans le traitement du SDR pourrait réduire la nécessité de recourir à la VPPI et ses séquelles.

Objectifs: 

Déterminer l'effet de la pression de distension continue sous forme de PPC sur le besoin de VPPI et la morbidité associée chez les prématurés respirant spontanément et souffrant de détresse respiratoire.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons utilisé la stratégie de recherche standard du groupe Cochrane sur la néonatologie pour consulter CENTRAL (2020, numéro 6) ; Ovid MEDLINE et Epub en amont de l'impression, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Daily and Versions ; et CINAHL le 30 juin 2020. Nous avons également effectué des recherches dans les bases de données d'essais cliniques et dans les références bibliographiques des articles consultés portant sur les essais contrôlés randomisés (ECR) et les essais quasi randomisés.

Critères de sélection: 

Tous les essais randomisés ou quasi randomisés sur les prématurés souffrant de détresse respiratoire étaient admissibles. Les interventions étaient la PPC par masque, broche nasale, tube nasopharyngé ou tube endotrachéal, comparée à la respiration spontanée avec supplément d'oxygène si nécessaire.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les méthodes standard de Cochrane et de son groupe de revue sur la néonatologie, y compris l'évaluation indépendante du risque de biais et l'extraction des données par deux auteurs de la revue. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.

Des analyses de sous-groupes ont été planifiées sur la base du poids à la naissance (supérieur ou inférieur à 1000 g ou 1500 g), de l'âge gestationnel (groupes divisés à environ 28 semaines et 32 semaines), du moment de l'application (tôt ou tard dans l'évolution de la détresse respiratoire), de la pression appliquée (élevée ou faible) et du cadre d'essai (hôpitaux tertiaires par rapport aux hôpitaux non tertiaires ; revenus élevés par rapport aux faibles revenus)

Résultats principaux: 

Nous avons inclus cinq études portant sur 322 nourrissons ; deux études ont utilisé la PPC avec masque facial, deux études ont utilisé la PPC nasale et une étude a utilisé la PPC endotrachéale et la pression négative continue pour un petit nombre de bébés moins malades. Pour cette mise à jour, nous avons inclus un nouvel essai.

La PPC a été associée à un risque plus faible d'échec du traitement (décès ou recours à la ventilation assistée) (risque relatif (RR) typique de 0,64, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,50 à 0,82 ; différence de risque (DR) typique de -0,19, IC à 95 % de -0,28 à -0,09 ; Le nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire de 6, IC à 95 % de 4 à 11 ; I2 = 50 % ; 5 études, 322 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), recours plus faible à l'assistance respiratoire (RR typique 0.72, IC à 95 % 0,54 à 0,96 ; DR typique -0,13, IC à 95 % -0,25 à -0,02 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 8, IC à 95 % 4 à 50 ; I2 = 55 % ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et une mortalité globale plus faible (RR typique 0.53, IC à 95 % 0,34 à 0,83 ; DR typique -0,11, IC à 95 % -0,18 à -0,04 ; NNTB 9, IC à 95 % 2 à 13 ; I2 = 0 % ; 5 études, 322 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). La PPC a été associée à un risque accru de pneumothorax (RR typique 2,48, IC à 95 % 1,16 à 5,30 ; DR typique 0,09, IC à 95 % 0,02 à 0,16 ; nombre nécessaire pour nuire (NNN) 11, IC à 95 % 7 à 50 ; I2 = 0 % ; 4 études, 274 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Il n'y avait pas de données probantes indiquant une différence dans la dysplasie broncho-pulmonaire, définie comme une dépendance à l'oxygène à 28 jours (RR 1,04, IC à 95 % 0,35 à 3,13 ; I2 = 0 % ; 2 études, 209 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Les essais n'ont pas rapporté les critères de jugement relatifs à l'utilisation de surfactant, l'hémorragie intraventriculaire, la rétinopathie de la prématurité, l'entérocolite nécrosante et les critères de jugement liés au développement neurologique de l'enfant.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Stéphanie Antoun et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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