Presión positiva continua de las vías respiratorias para la dificultad respiratoria en recién nacidos prematuros

Pregunta de revisión: se quería saber si el uso de la presión positiva continua de las vías respiratorias (PPCVR) en comparación con solo oxígeno reduciría de forma segura la muerte o el uso de la ventilación mecánica en los recién nacidos prematuros con dificultades respiratorias.

Antecedentes: las dificultades respiratorias debidas a la inmadurez de los pulmones son la causa más frecuente de muerte en los recién nacidos prematuros. Estas dificultades respiratorias suelen ser leves al poco tiempo de nacer y empeoran durante las primeras horas o días de vida. La atención habitual de los recién nacidos ligeramente enfermos consiste en la administración de oxígeno. Se puede administrar a través de una máscara, una sonda colocada en la nariz o a través de una campana (un casco de metacrilato con un flujo de oxígeno y aire). Los recién nacidos más enfermos requieren un ventilador mecánico, que respira por el recién nacido a través de un tubo insertado en los pulmones (tubo endotraqueal). Sin embargo, los ventiladores, aunque pueden salvar vidas, pueden dañar los pulmones, especialmente los inmaduros. En los recién nacidos prematuros este daño se conoce como displasia broncopulmonar (DBP). Una complicación de la ventilación es el colapso del pulmón (neumotórax), donde el aire se escapa del pulmón a través de un orificio en el espacio entre el pulmón y la pleura (su cubierta).

La PPCVR es una forma relativamente simple de proporcionar asistencia respiratoria a un recién nacido que puede reducir el daño pulmonar. Este método se basa en que el recién nacido continúe respirando. Se aplica una presión continua por medio de una sonda en las fosas nasales (cánula binasal), una mascarilla que cubre sólo la nariz (mascarilla nasal), una mascarilla facial o por un tubo colocado en los pulmones (tubo endotraqueal). Esto abre las vías respiratorias del recién nacido y facilita la respiración.

La presión negativa continua (PNC) es una alternativa a la PPCVR. El cuerpo del recién nacido se coloca en una cámara que expande los pulmones y facilita la respiración. La PNC es engorrosa y la PPCVR la ha reemplazado. En esta actualización de la revisión no se han incluido estudios de PCN.

Fechas de la búsqueda: la búsqueda se realizó el 30 de junio de 2020.

Características de los estudios: se incluyeron cinco ensayos que reclutaron 322 recién nacidos.

Tres estudios se realizaron en la década de 1970, uno en 2007 y otro en 2020 en un contexto de bajos recursos. Pocos de los recién nacidos, de haber alguno, pesaban menos de 1000 g al nacer. Todos los estudios notificaron sobre si la PPCVR redujo la muerte o el fracaso del tratamiento (que incluyó la muerte o la ventilación). Cuatro estudios notificaron sobre si la PPCVR redujo el uso de los ventiladores.

Resultados clave: se encontró que cerca de la mitad de los recién nacidos que recibieron sólo oxígeno complementario tuvieron un fracaso del tratamiento (murieron o recibieron ventilación), de tal manera que si 1000 recién nacidos fueran tratados, 519 fracasarían en el tratamiento. La PPCVR redujo esta cifra a un tercio, de tal manera que si se trataran 1000 recién nacidos, 332 presentarían fracaso del tratamiento o entre 259 y 425 por 1000. Sin embargo, debido al riesgo de sesgo, a las diferencias entre los estudios y al pequeño tamaño muestral y al contexto (hace más de 40 años de la realización de tres estudios), hay muy poca certeza sobre este efecto. Tampoco hay certeza acerca de si se redujo la ventilación sola. Es probable que la muerte se reduzca de 235 por 1000 a entre 80 por 1000 y 195 por 1000.

El neumotórax puede ser más frecuente con la PPCVR. No hubo información suficiente para mostrar si hubo una diferencia en la tasa de DBP. No hay información sobre otras complicaciones importantes ni sobre si hay alguna diferencia más adelante en la infancia.

Conclusiones de los autores: 

En los recién nacidos prematuros con dificultad respiratoria, la aplicación de la PPCVR se asocia con una reducción de la insuficiencia respiratoria, el uso de la ventilación mecánica, mortalidad y un aumento de la tasa de neumotórax en comparación con la respiración espontánea con oxígeno suplementario a demanda. Tres de cinco de estos ensayos se realizaron en los años 70. Por lo tanto, la aplicabilidad de estos resultados en la práctica actual no está clara. Es preciso considerar la posibilidad de realizar más estudios en contextos de escasos recursos y realizar estudios de investigación para determinar el nivel de presión más adecuado.

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Antecedentes: 

La dificultad respiratoria, en particular el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), es la causa más importante de morbilidad y mortalidad en los recién nacidos prematuros. En los recién nacidos con insuficiencia respiratoria progresiva, la ventilación con presión positiva intermitente (VPPI) con surfactante es el tratamiento estándar, pero es invasivo, lo que puede provocar lesiones en las vías respiratorias y los pulmones. La presión positiva continua de las vías respiratorias (PPCVR) se ha utilizado para la prevención y el tratamiento de la dificultad respiratoria, así como para la prevención de la apnea, y en la desconexión de la VPPI. Su uso para el tratamiento del SDR puede reducir la necesidad de VPPI y sus secuelas.

Objetivos: 

Determinar el efecto de la presión de distensión continua en forma de PPCVR sobre la necesidad de VPPI y la morbilidad asociada en recién nacidos prematuros que respiran espontáneamente con dificultad respiratoria.

Métodos de búsqueda: 

Se utilizó la estrategia estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Group) para buscar en CENTRAL (2020, número 6); Ovid MEDLINE y Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Daily and Versions; y CINAHL el 30 de junio de 2020. También se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados en bases de datos de ensayos clínicos y en las listas de referencias de artículos obtenidos.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles todos los ensayos aleatorizados o cuasialeatorizados en recién nacidos prematuros con dificultad respiratoria. Las intervenciones fueron PPCVR por mascarilla, cánula nasal, tubo nasofaríngeo o tubo endotraqueal, en comparación con respiración espontánea con oxígeno suplementario, según fuera necesario.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane y de su Grupo de Revisión de Neonatología, incluida la evaluación independiente del riesgo de sesgo y la extracción de datos por dos autores de la revisión. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.

Los análisis de subgrupos se planificaron sobre la en función del peso al nacer (mayor o menor de 1000 ó 1500 g), la edad gestacional (grupos divididos en aproximadamente 28 y 32 semanas), el momento de la aplicación (temprano versus tardío en el curso de la dificultad respiratoria), la presión aplicada (alta versus baja) y el contexto del ensayo (terciario en comparación con hospitales no terciarios; altos ingresos en comparación con bajos ingresos)

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco estudios con 322 lactantes; dos estudios utilizaron PPCVR con mascarilla facial, dos estudios utilizaron PPCVR nasal y un estudio utilizó PPCVR endotraqueal y presión negativa continua en un número pequeño de lactantes menos enfermos. En esta actualización se incluyó un ensayo nuevo.

La PPCVR se asoció con un menor riesgo de fracaso del tratamiento (muerte o uso de ventilación asistida) (riesgo relativo [RR] típico 0,64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,50 a 0,82; diferencia de riesgos [DR] típica -0,19; IC del 95%: -0,28 a -0,09; número necesario a tratar para lograr un desenlace beneficioso adicional [NNTB] 6; IC del 95%: 4 a 11; I2 = 50%; cinco estudios, 322 lactantes; evidencia de certeza muy baja), un menor uso de la ventilación asistida (RR típico 0,72; IC del 95%: 0,54 a 0,96; DR típica -0,13; IC del 95%: -0,25 a -0,02; NNTB 8; IC del 95%: 4 a 50; I2 = 55%; evidencia de certeza muy baja) y una menor mortalidad general (RR típico 0,53; IC del 95%: 0,34 a 0,83; DR típica -0,11; IC del 95%: -0,18 a -0,04; NNTB 9; IC del 95%: 2 a 13; I2 = 0%; cinco estudios, 322 lactantes; evidencia de certeza moderada). El uso de la PPCVR se asocia con un aumento en el riesgo de neumotórax (RR típico 2,48; IC del 95%: 1,16 a 5,30; DR típica 0,09; IC del 95%: 0,02 a 0,16; número necesario a tratar para un desenlace perjudicial adicional [NNTD] 11; IC del 95%: 7 a 50; I2 = 0%; cuatro estudios; 274 lactantes; evidencia de certeza baja). No hubo evidencia de una diferencia en la displasia broncopulmonar, definida como dependencia del oxígeno a los 28 días (RR 1,04; IC del 95%: 0,35 a 3,13; I2 = 0%; dos estudios, 209 lactantes; evidencia de certeza muy baja). Los ensayos no notificaron sobre el uso de surfactante, hemorragia intraventricular, retinopatía del prematuro, enterocolitis necrosante ni desenlaces del desarrollo neurológico en la infancia.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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