نقش توان‌‌بخشی قلبی مبتنی بر ورزش در بیماری عروق کرونر قلب

پیشینه

بیماری عروق کرونر قلب (coronary heart disease; CHD) علت شماره یک مرگ‌و‌میر در جهان است. با این حال، با کاهش نرخ مورتالیتی ناشی از CHD، تعداد فزاینده‌ای از این بیماران ممکن است برای مدیریت نشانه‌ها (مانند آنژین صدری، تنگی نفس در اثر فعالیت فیزیکی، و خستگی) و کاهش احتمال بروز مشکلات در آینده، مانند حملات قلبی، نیاز به حمایت داشته باشند. توان‌بخشی قلبی مبتنی بر ورزش (تمرین ورزش به‌تنهایی یا همراه با مداخلات روان‌شناختی یا آموزشی) با هدف بهبود سلامت و پیامدها در افراد مبتلا به CHD انجام می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه

متون علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده‌ای (مطالعاتی که شرکت‌کنندگان را به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص می‌دهند) جست‌وجو کردیم که به بررسی اثربخشی درمان‌های مبتنی بر ورزش در مقایسه با ورزش نکردن در افراد مبتلا به CHD در هر رده سنی پرداختند. شواهد تا سپتامبر 2020 به‌روز است.

نتایج کلیدی
در آخرین به‌روز‌رسانی، 22 کارآزمایی (7795 شرکت‌کننده) شناسایی شدند. در مجموع 85 کارآزمایی را وارد کردیم که 23,430 فرد مبتلا به CHD را، عمدتا بازماندگان حمله قلبی و کسانی را که تحت جراحی بای‌پس قلبی یا آنژیوپلاستی (angioplasty) (روشی که در آن شریان‌ها یا رگ‌های تنگ یا مسدود شده را گشاد می‌کند) قرار گرفتند، مطالعه کردند. سی‌-هشت کارآزمایی (45%) شامل مداخلات فقط ورزش و 47 (55%) مورد دربرگیرنده مداخلات همراه با ورزش به اضافه سایر اجزا بودند. نوع ورزش انجام شده بیشتر دوچرخه‌سواری ثابت، پیاده‌روی یا تمرین دایره‌ای (circuit training) بود. بیست‌-یک مورد (25%) از مداخلات، در منازل شرکت‌کنندگان انجام شد.

یافته‌های این به‌روزرسانی با نسخه قبلی (2016) این مرور کاکرین هم‌سو و سازگار بود، و مزایای مهم توان‌بخشی قلبی مبتنی بر ورزش را در مقایسه با ورزش نکردن نشان داد، که شامل کاهش خطر مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی، حمله قلبی، و بستری شدن در بیمارستان، و بهبود در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت می‌شدند. مجموعه کوچکی از شواهد اقتصادی شناسایی شد که نشان داد انجام توان‌بخشی قلبی مبتنی بر ورزش روشی است مقرون‌به‌صرفه. بسیاری از مطالعات شناسایی‌ شده در این به‌روزرسانی فعلی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط انجام شدند، که تعمیم‌پذیری نتایج ما را به شرایطی که در آنها سطوح CHD بالا است و همچنان رو به افزایش، بیشتر می‌کند.

کیفیت شواهد
اگر‌چه روند گزارش‌دهی روش‌های انجام مطالعه در کارآزمایی‌های اخیر بهبود یافته، عدم وجود گزارش‌هایی از جنبه‌های کلیدی روش‌شناسی، امکان ارزیابی کیفیت کلی متودولوژی و احتمال خطر سوگیری شواهد را دشوار ساخته است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور به‌روز شده کاکرین از نتیجه‌گیری‌های نسخه قبلی پشتیبانی می‌کند، که CR مبتنی بر ورزش مزایای مهمی را برای افراد مبتلا به CHD فراهم می‌کند، از جمله کاهش خطر MI، کاهش اندک احتمالی در مورتالیتی به هر علتی، و کاهش زیاد در موارد بستری در بیمارستان به هر علتی، همراه با هزینه‌های مراقبت سلامت مرتبط، و بهبودی در HRQoL تا 12 ماه پیگیری. در پیگیری طولانی‌-مدت‎‌تر، مزایای آن ممکن است شامل کاهش در مورتالیتی قلبی‌عروقی و MI باشد. طی دهه گذشته، کارآزمایی‌ها بیشتر شامل زنان بوده، و در LMICها انجام می‌شدند، که تعمیم‌پذیری یافته‌ها را افزایش می‌داد. انجام RCTهایی با طراحی و گزارش‌دهی از CR در افراد مبتلا به CHD که نماینده بهتری از عملکرد بالینی معمول باشند، مورد نیاز است. این کارآزمایی‌ها باید به صراحت پیامدهای بالینی را گزارش کنند، از جمله مورتالیتی و موارد بستری در بیمارستان، و شامل معیارهای معتبری از HRQoL باشند، به ویژه در طول دوره پیگیری طولانی‌-مدت‌تر، و هزینه‌ها و هزینه-اثربخشی مداخلات را ارزیابی کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری عروق کرونر قلب (coronary heart disease; CHD) شایع‌ترین علت مرگ‌و‌میر در جهان است. با این حال، با کاهش نرخ مورتالیتی ناشی از CHD، تعداد فزاینده‌ای از افراد مبتلا به این وضعیت ممکن است برای مدیریت نشانه‌ها و پیش‌آگهی خود نیاز به پشتیبانی و حمایت داشته باشند. هدف از انجام توان‌‌بخشی قلبی (cardiac rehabilitation; CR) مبتنی بر ورزش، بهبود سلامت و پیامدها در افراد مبتلا به CHD است. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که پیش از این در سال 2016 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی بالینی و مقرون‌به‌صرفه بودن CR مبتنی بر ورزش (تمرین ورزشی به‌تنهایی یا در ترکیب با مداخلات روانی‌اجتماعی یا آموزشی) در مقایسه با کنترل «عدم انجام ورزش» بر مورتالیتی، موربیدیتی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQoL) در افراد مبتلا به CHD.

روش‌های جست‌وجو: 

در سپتامبر 2020، جست‌وجوهای مرور کاکرین قبلی را با جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و دو بانک اطلاعاتی دیگر به‌روز کردیم. در جون 2021 در دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی نیز جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را درباره مداخلات مبتنی بر ورزش با حداقل شش ماه دوره پیگیری وارد کردیم که با گروه کنترل «عدم انجام ورزش» مقایسه شدند. جمعیت مورد مطالعه شامل مردان و زنان با سابقه قبلی انفارکتوس میوکارد (MI)، پیوند بای‌پس عروق کرونر (CABG) یا مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI)، یا مبتلا به آنژین صدری (angina pectoris)، یا بیماری عروق کرونر قلب بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

همه منابع شناسایی شده را بررسی کردیم، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را مطابق با روش‌های کاکرین ارزیابی کردیم. متاآنالیز را بر اساس طول دوره پیگیری طبقه‌بندی کردیم: کوتاه-مدت (6 تا 12 ماه)؛ میان-مدت (> 12 تا 36 ماه)؛ و بلند-مدت (> 3 سال)، و از متا-رگرسیون برای بررسی اصلاح کننده‌های بالقوه تاثیر درمان استفاده شد. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای پیامدهای اولیه در 6 تا 12 ماه (شایع‌ترین نقطه زمانی پیگیری) استفاده شد.

نتایج اصلی: 

این مطالعه مروری، شامل 85 کارآزمایی بود که 23,430 فرد مبتلا به CHD را تصادفی‌سازی کرد. در آخرین به‌روز‌رسانی، 22 کارآزمایی جدید (7795 شرکت‌کننده) شناسایی شدند. جمعیت مورد مطالعه عمدتا متشکل از بیماران پس از MI و پس از انجام برقراری مجدد خونرسانی یا revascularisation بوده، و میانگین سنی آنها در کارآزمایی‌ها در بازه 47 تا 77 سال قرار داشت.

طی دهه گذشته، میانه (median) درصد زنان مبتلا به CHD از 11% به 17% افزایش یافته، اما زنان هنوز هم درصد کمی را از کل شرکت‌کنندگان تشکیل می‌دهند (<15%). بیست-یک مورد از کارآزمایی‌های وارد شده در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (LMICs) انجام شدند. به‌طور کلی، کارآزمایی‌ها گزارش‌دهی ضعیفی داشتند، گرچه شواهدی مبنی بر بهبود در کیفیت گزارش‌ها طی دهه اخیر دیده شد. میانه طولانی ترین زمان پیگیری 12 ماه (محدوده 6 ماه تا 19 سال) بود.

در پیگیری کوتاه-مدت (6 تا 12 ماه)، CR مبتنی بر ورزش احتمالا منجر به کاهش جزئی در مورتالیتی به هر علتی (خطر نسبی (RR): 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.04؛ 25 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط)، کاهش عمده در MI (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.93؛ 22 کارآزمایی؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 75؛ 95% CI؛ 47 تا 298؛ شواهد با قطعیت بالا) و کاهش زیاد در بستری شدن در بیمارستان به هر علتی (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.77؛ 14 کارآزمایی؛ NNTB: 12؛ 95% CI؛ 9 تا 21؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شود. CR مبتنی بر ورزش تا 12 ماه پیگیری احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.14؛ 15 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط)، CABG (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.27؛ 20 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت بالا)، و PCI (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.19؛ 13 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شود. در مورد تاثیرات CR مبتنی بر ورزش بر بستری شدن در بیمارستان ناشی از علل قلبی‌عروقی، با فاصله اطمینان گسترده که شامل منفعت و آسیب قابل توجه (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.59؛ شواهد با قطعیت پائین) بود، مطمئن نیستیم. شواهدی مبنی بر وجود ناهمگونی قابل توجه میان کارآزمایی‌ها برای بستری‌های قلبی‌عروقی (I2 = 53%)، و سوگیری ناشی از کوچک بودن مطالعه برای بستری شدن در بیمارستان به هر دلیلی وجود داشت، اما نه برای پیامدهای دیگر.

در پیگیری میان‌-مدت، اگرچه ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.02؛ 15 کارآزمایی)، MI (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.27؛ 12 کارآزمایی )، PCI (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.35؛ 6 کارآزمایی)، CABG (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.23؛ 9 کارآزمایی)، و بستری شدن به هر علتی (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.03؛ 9 کارآزمایی) دیده شود، کاهش زیادی در مورتالیتی ناشی از حوادث قلبی‌عروقی رخ داد (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.93؛ 5 کارآزمایی). شواهد برای نشان دادن تفاوت در خطر بستری شدن ناشی از حوادث قلبی‌عروقی در بیمارستان نامشخص است (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.12؛ 3 کارآزمایی).

اگرچه CR مبتنی بر ورزش در پیگیری طولانی-‌مدت ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی بر جای بگذارد (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.10)، می‌تواند منجر به کاهش زیادی در مورتالیتی ناشی از حوادث قلبی‌عروقی (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.78؛ 8 کارآزمایی) و MI (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.90؛ 10 کارآزمایی) شود. شواهد برای CABG (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.27؛ 4 کارآزمایی)، و PCI (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.20؛ 3 کارآزمایی) نامشخص است.

متا-رگرسیون نشان داد که منافع در پیامدها مستقل از ترکیب موارد CHD، نوع CR، دوز ورزش، طول دوره پیگیری، سال انتشار، وضعیت CR، محل مطالعه، حجم نمونه یا خطر سوگیری بود.

شواهدی وجود داشت که CR مبتنی بر ورزش ممکن است HRQoL را در چندین خرده-مقیاس (نمرات مولفه روانی SF-36، عملکرد فیزیکی، کارآیی فیزیکی، سلامت عمومی، سرزندگی، عملکرد اجتماعی و سلامت روان) تا 12 ماه پیگیری اندکی بهتر کند؛ با این حال، این موارد ممکن است تفاوت‌های بالینی مهمی نداشته باشند. مطالعات ارزیابی اقتصادی مبتنی بر هشت کارآزمایی نشان داد که CR مبتنی بر ورزش، یک روش بالقوه مقرون‌به‌صرفه برای استفاده از منابع از نظر دستیابی به سال‌های زندگی با کیفیت تعدیل شده (quality-adjusted life years; QALY) است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری