کورتیکواستروئید درمانی در مدیریت کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک

موضوع چیست؟

سندرم نفروتیک، وضعیتی است که در آن، کلیه‌ها پروتئین را از خون به داخل ادرار نشت می‌کنند. در صورت عدم درمان، کودکان می‌توانند دچار عفونت‌های جدی شوند. در اکثر کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک، این نشت پروتئین با داروهای کورتیکواستروئیدی (پردنیزون، پردنیزولون) برطرف شده و خطر عفونت جدی کاهش می‌یابد. با این حال، کودکان معمولا با اپیزود‌های تکراری از عفونت روبه‌رو هستند که اغلب به دلیل عفونت‌های ویروسی ایجاد می‌شوند. داروهای کورتیکواستروئید می‌توانند در کودکان عوارض جانبی جدی بر جای بگذارند بنابراین باید بهترین روش استفاده از آنها را بدانیم.

ما‌‎ چه کاری را انجام دادیم؟

ما شواهد به دست آمده را از 48 مطالعه بررسی کردیم که 3941 کودک را تصادفی‌سازی کردند. چهارده مطالعه، در کودکان مبتلا به اولین اپیزود از سندرم نفروتیک، مصرف پردنیزون را به مدت دو یا سه ماه، در مقایسه با مدت زمان طولانی‌تر، ارزیابی کردند. سیزده مطالعه به بررسی رژیم‌های مختلف کورتیکواستروئید در کودکان مبتلا به بیماری مرتبا عود کننده (frequently relapsing disease; FRNS) پرداختند. مطالعات کیفیت متغیری داشته و فقط حدود نیمی از مطالعات در معرض خطر پائین تولید نتایج دارای سوگیری (bias) بودند.

ما چه چیزی را یافتیم؟

در مطالعاتی با کیفیت بالا، هیچ تفاوتی در خطر عود یا در تعداد کودکانی که مکررا دچار عود بیماری می‌شوند، بین مدت طولانی (سه تا هفت ماه) و دوره‌های کوتاهتر (دو تا سه ماه) از مصرف پردنیزون وجود ندارد (شواهد با قطعیت بالا). تجویز روزانه پردنیزون به جای روزهای متناوب از آن در طول ابتلا به یک عفونت ویروسی، ممکن است تعداد کودکانی را که با عفونت دچار عود بیماری می‌شوند، کاهش دهد. دو مطالعه بسیار کوچک نشان دادند که می‌توان از دوزهای پایین‌تری از پردنیزون برای دستیابی و حفظ بهبودی بیماران استفاده کرد.

نتیجه‌گیری‌ها

کودکانی که اولین اپیزود سندرم نفروتیک خود را پشت سر می‎‌گذارند، فقط به دو یا سه ماه مصرف پردنیزون احتیاج دارند، زیرا دوره‌های طولانی‌تر خطر عود را کاهش نمی‌دهد یا باعث کاهش خطری نمی‎‌شوند که کودک را مکررا با عود بیماری روبه‌رو می‌کند. برای تعیین اینکه مصرف روزانه پردنیزون هنگام ابتلا به یک عفونت، خطر عود را کاهش می‌دهد یا خیر، به اطلاعات بیشتری نیاز داریم. ما به یک مطالعه بزرگ نیاز داریم تا تعیین کنیم که می‌توان از دوزهای پایین‌تر پردنیزون برای درمان عود در کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک استفاده کرد یا خیر.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اکنون چهار مطالعه با طراحی خوب وجود دارد که با تصادفی‌سازی کردن 823 کودک، به وضوح نشان دادند طولانی شدن درمان پردنیزون بیش از دو تا سه ماه در اپیزود اول SSNS هیچ فایده‌ای ندارد. مطالعات کوچک در کودکان مبتلا به عود بیماری، تفاوت‌هایی را در زمان رسیدن به بهبودی با استفاده از نیمی از دوز القای مرسوم 2 میلی‌گرم/کیلوگرم یا 60 میلی‌گرم/ متر2 نشان ندادند. برای تأیید این یافته‌ها، ضروری است که یک مطالعه بسیار بزرگتر انجام شود.

بر اساس یافته‌های چهار مطالعه کوچک، درمان با دوز پائین‌تر پردنیزون روزانه در طول عفونت تنفسی راه فوقانی یا عفونت دیگر، در مقایسه با ادامه پردنیزون روزانه متناوب یا عدم تجویز پردنیزون، خطر عود را کاهش می‌دهد. نتایج RCT بسیار بزرگتری که بیش از 300 کودک را وارد کردند، در انتظار تعیین اثربخشی نسبی و عوارض جانبی استفاده از روزانه متناوب در مقایسه با پردنیزون روزانه برای پیشگیری از عود در کودکان مبتلا به عفونت‌های همزمان است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

در سندرم نفروتیک، پروتئین از خون و از طریق گلومرول به داخل ادرار نشت می‌کند و نتیجه آن، هیپوپروتئینمی و ادم جنرالیزه است. در حالی که اکثر کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک به کورتیکواستروئیدها پاسخ می‌دهند، 80‌% بیماران دچار دوره عود بیماری می‌شوند. کورتیکواستروئیدها نرخ مرگ‌ومیر را تا حدود 3% کاهش داده‌اند. با این حال، کورتیکواستروئیدها عوارض جانبی بالقوه جدی را مانند چاقی، رشد ضعیف، فشار خون بالا، دیابت، پوکی استخوان و اختلالات رفتاری با خود به همراه دارند. این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2000 منتشر و در سال 2002، 2005، 2007 و 2015 به‌روز‌رسانی شد.

اهداف: 

هدف از این مرور ارزیابی مزایا و مضرات رژیم‌های مختلف کورتیکواستروئید در کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک حساس به استروئید (steroid-sensitive nephrotic syndrome; SSNS) بود. مزایا و مضرات درمان در دو گروه از کودکان: 1) کودکان در اپیزود اولیه از SSNS، و 2) کودکانی که دچار دوره عود SSNS بودند، مورد مطالعه قرار گرفت.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 30 می 2020 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس، و پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که در کودکان (یک تا 18 سال) مبتلا به اپیزود اولیه یا بعدی SSNS خود انجام شده، و به مقایسه دوره‌های مختلف، دوزهای کل یا دیگر استراتژی‌های دوز با استفاده از هر نوع عامل کورتیکواستروئید پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. نتایج به صورت خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان شد.

نتایج اصلی: 

در این به روزرسانی 2020، 16 مطالعه جدید شناسایی شد که در مجموع 48 مطالعه با 3941 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده بررسی شدند.

متدولوژی خطر سوگیری معمولا به‌طور ضعیفی فقط با 25 مطالعه و 22 مطالعه انجام شد که در ارزیابی‌ها، به ترتیب برای تولید تصادفی توالی و پنهان‌سازی تخصیص، در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. فقط 9 مطالعه (19%) در معرض خطر پائین سوگیری عملکرد (کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل) و 11 مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری تشخیص (کورسازی ارزیابی نتیجه) قرار داشتند؛ نه مورد از این مطالعات RCTهای کنترل شده با دارونما (placebo) بودند. 22 مطالعه (کمتر از 50%) در معرض خطر پائین سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و 23 مطالعه در معرض خطر پایین سوگیری گزارش‌دهی (گزارش انتخابی پیامد) قرار داشتند.

در هفت مطالعه، که کودکان را در اپیزود اولیه SSNS آنها ارزیابی کرده و در معرض خطر پائین سوگیری انتخاب قرار داشتند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کودکان با عودهای مکرر، در مقایسه میان مصرف دو ماه از پردنیزون با سه ماه یا بیشتر از آن (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.19؛ 585 شرکت‌کننده، 4 مطالعه؛ I2 = 0%) یا هنگام مقایسه سه ماه با پنج تا هفت ماه درمان (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.33؛ 376 شرکت‌کننده، 3 مطالعه؛ I2 = 35%؛ شواهد با قطعیت بالا) دیده شد. در آنالیزهای هشت مطالعه که خطر پائین سوگیری انتخاب داشتند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کودکان با هر عودی تا 12 الی 24 ماه، در مقایسه مصرف دو ماه از پردنیزون با سه ماه یا بیشتر از آن (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.06؛ 637 شرکت‌کننده، 5 مطالعه؛ I2 = 47%) یا هنگام مقایسه سه ماه با پنج تا هفت ماه درمان (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.11؛ 377 شرکت‌کننده، 3 مطالعه؛ I2 = 53%) دیده شد. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی بین دوره‌های مختلف درمان مشاهده شد.

در کودکان مبتلا به SSNS عود کننده، دو مطالعه کوچک نشان دادند که زمان سپری شده تا رسیدن به مرحله بهبودی بین دوز پردنیزون 1 میلی‌گرم/کیلوگرم در مقایسه با دوز مرسوم 2 میلی‌گرم/کیلوگرم، تفاوتی را نشان نمی‌دهند (MD؛ 0.71 روز؛ 95% CI؛ 0.43- تا 1.86؛ 79 شرکت‌کننده) و کل دوز پردنیزون تجویز شده کمتر بود (MD؛ 20.60- میلی‌گرم/کیلوگرم؛ 95% CI؛ 25.65- تا 15.55-؛ 20 شرکت‌کننده). دو مطالعه تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افراد با عود بیماری در 6 ماه، در مقایسه دوزبندی بر اساس وزن با دوزبندی بر اساس اندازه سطح بدن پیدا کردند (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.49؛ 146 شرکت‌کننده). یک مطالعه نشان داد که خطر کمتر عود بیماری با دوز روزانه کمتر در مقایسه با دوز روزانه متناوب وجود دارد (MD: -0.90 تعداد عود/سال؛ 95% CI؛ 1.33- تا 0.47-). چهار مطالعه دریافتند که در کودکان مبتلا به بیماری مکررا عودکننده، پردنیزون روزانه در طول ابتلا به عفونت‌های ویروسی در مقایسه با پردنیزون متناوب روزانه یا عدم درمان، خطر عود را کاهش می‌دهد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save