Tratamiento corticosteroide en niños con síndrome nefrótico

¿Cuál es el problema?

El síndrome nefrótico es una enfermedad en la que se produce el paso de proteínas de la sangre a la orina en los riñones. Cuando no se trata, los niños pueden sufrir infecciones graves. En la mayoría de los niños con síndrome nefrótico, esta filtración de proteínas se corrige con corticosteroides (prednisona, prednisolona) reduciendo el riesgo de una infección grave. Sin embargo, los niños generalmente presentan episodios repetidos, que suelen desencadenarse por infecciones víricas. Los corticosteroides pueden tener efectos secundarios graves en los niños, por lo que se debe saber cuál es la mejor manera de usarlos.

¿Qué se hizo?

Se consideró la evidencia de 48 estudios que asignaron al azar a 3941 niños. Catorce estudios en niños con su primer episodio del síndrome nefrótico evaluaron la prednisona durante dos o tres meses comparada con duraciones más largas. Trece estudios evaluaron diferentes regímenes de corticosteroides en niños que presentaban enfermedades con recaídas frecuentes (SNRF). Los estudios fueron de calidad variable y sólo alrededor de la mitad de los estudios presentó un riesgo bajo de sesgo produciendo resultados sesgados.

¿Qué se encontró?

En los estudios de alta calidad, no hubo diferencias en el riesgo de recaída ni en el número de niños que recaen con frecuencia entre la larga duración (tres a siete meses) y las duraciones más cortas (dos a tres meses) de la prednisona (evidencia de certeza alta). La administración de prednisona a diario en lugar de en días alternos durante una infección vírica puede reducir el número de niños que recaen. Dos estudios muy pequeños sugirieron que se pueden utilizar dosis más bajas de prednisona para lograr y mantener la remisión.

Conclusiones

Los niños con el primer episodio de síndrome nefrótico sólo necesitan prednisona durante dos o tres meses, ya que los cursos más largos no reducen el riesgo de recaída ni el riesgo de que el niño recaiga con frecuencia. Se necesita más información para determinar si la administración diaria de prednisona durante una infección reduce el riesgo de recaída. Se necesita un gran estudio para determinar si se pueden usar dosis más bajas de prednisona para tratar una recaída en niños con síndrome nefrótico.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente, hay cuatro estudios bien diseñados que asignaron al azar a 823 niños y que han demostrado claramente que prolongar el tratamiento con prednisona más allá de dos o tres meses en el primer episodio de SNSE no ofrece efectos beneficiosos. En estudios pequeños realizados en niños con recaídas en la enfermedad no se han identificado diferencias en los tiempos hasta la remisión utilizando la mitad de la dosis de inducción convencional de 2 mg/kg o 60 mg/m2. Es imperativo que se lleve a cabo un estudio mucho más amplio para confirmar estos hallazgos.

El tratamiento con una dosis más baja de prednisona administrada diariamente durante una infección de las vías respiratorias superiores u otra infección reduce el riesgo de recaída en comparación con la prednisona de días alternos continuos o la ausencia de prednisona, según cuatro estudios pequeños. Se esperan los resultados de un ECA mucho más amplio, en el que participaron más de 300 niños, para determinar la eficacia relativa y los efectos adversos del uso de la prednisona en días alternos, en comparación con la prednisona diaria, para prevenir la recaída en niños con infecciones concomitantes.

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Antecedentes: 

En el síndrome nefrótico se produce la filtración de proteínas de la sangre a la orina a través de los glomérulos, y esto causa hipoproteinemia y edema generalizado. Aunque la mayoría de los niños con síndrome nefrótico responde a los corticosteroides, el 80% presenta recaídas. Los corticosteroides han reducido la tasa de muerte a cerca de un 3%. Sin embargo, estos fármacos presentan efectos adversos potencialmente graves bien conocidos como la obesidad, el crecimiento deficiente, la hipertensión, la diabetes mellitus, la osteoporosis y los trastornos conductuales. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2000 y actualizada en 2002, 2005, 2007 y 2015.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diferentes regímenes de tratamiento con corticosteroides en niños con síndrome nefrótico sensible a los esteroides (SNSE). Los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento se estudiaron en dos grupos de niños: 1) niños con un episodio inicial de SNSE, y 2) niños que experimentan un curso recurrente del SNSE.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante hasta el 30 de mayo de 2020, mediante contacto con el documentalista y con el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el portal de búsqueda del International Clinical Trials Register (ICTRP), y en ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) en niños (de un mes a 18 años de edad) en el episodio inicial o posterior de SNSE, que compararon diferentes duraciones, dosis totales u otras estrategias de dosis de cualquier agente corticosteroide.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los resultados se presentaron como riesgos relativos (RR) o diferencias de medias (DM), con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

En esta actualización de la revisión de 2020 se identificaron 16 nuevos estudios incluidos que proporcionaron un total de 48 estudios incluidos con 3941 participantes asignados al azar.

La metodología del riesgo de sesgo a menudo se llevó a cabo de manera deficiente, ya que sólo 25 y 22 estudios, respectivamente, se consideraron de bajo riesgo para la generación de secuencias aleatorias y la ocultación de la asignación. Solo nueve estudios (19%) presentaron un bajo riesgo de sesgo de realización (cegamiento de los participantes y el personal) y 11 estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo de detección (cegamiento de la evaluación de resultados). Nueve de estos estudios fueron ECA controlados con placebo. Veintidós estudios (menos del 50%) tuvieron un bajo riesgo de sesgo de desgaste y 23 estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo de notificación (notificación selectiva de resultados).

En siete estudios, que evaluaron a niños en su episodio inicial de SNSE y tuvieron un bajo riesgo de sesgo de selección, hay poca o ninguna diferencia en el número de niños con recaídas frecuentes cuando se comparan dos meses de prednisona con tres meses o más (RR 0,99, IC del 95%: 0,82 a 1,19; 585 participantes, cuatro estudios; I2 = 0%) o cuando se comparan tres meses con cinco a siete meses de tratamiento (RR 0,99, IC del 95%: 0,74 a 1,33; 376 participantes, tres estudios; I2 = 35%; evidencia de certeza alta). En el análisis de ocho estudios con riesgo de sesgo de selección bajo existe una diferencia pequeña o nula en el número de niños con recaída a los 12 a 24 meses cuando se compara prednisona durante dos meses con tres meses o más (RR 0,91, IC del 95%: 0,78 a 1,06; 637 participantes, cinco estudios, I2 = 47%) o cuando se hace la comparación entre tres meses y cinco a siete meses de tratamiento (RR 0,88, IC del 95%: 0,70 a 1,11; 377 participantes, tres estudios; I2 = 53%). Se observó poca o ninguna diferencia en los efectos adversos entre las diferentes duraciones del tratamiento.

Entre los niños con SNSE recidivante, dos estudios pequeños mostraron que el tiempo hasta la remisión no difirió entre las dosis de prednisona de 1 mg/kg en comparación con la dosis convencional de 2 mg/kg (DM 0,71 días, IC del 95%: -0,43 a 1,86; 79 participantes) y que la dosis total de prednisona administrada fue menor (DM -20,60 mg/kg, IC del 95%: -25,65 a -15,55; 20 participantes). Dos estudios encontraron poca o ninguna diferencia en el número con recaída a los seis meses cuando se comparó la dosis por peso con la dosis por superficie (RR 1,03; IC del 95%: 0,71 a 1,49; 146 participantes). Un estudio encontró un riesgo reducido de recaída con una dosis diaria baja en comparación con una dosis diaria alterna (MD -0,90 número de recaídas/año, IC del 95%: -1,33 a -0,47). Cuatro estudios encontraron que en los niños con enfermedades con recaídas frecuentes, la prednisona diaria durante las infecciones víricas redujo significativamente la tasa de recaídas, en comparación con la prednisona en días alternos o ningún tratamiento.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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