儿童肾病综合征的皮质类固醇疗法

问题是什么?

肾病综合征是一组肾脏发生病变,导致血液中大量蛋白质渗入尿液中的临床综合征。如果不加以治疗,患儿可能会发生严重感染。在大多数的肾病综合征患儿中,这种蛋白丢失可以通过使用皮质类固醇药物(泼尼松、泼尼松龙)得到缓解,并可降低发生严重感染的风险。然而,肾病综合征患儿经常会由于病毒感染导致复发。皮质类固醇药物可能会对儿童有严重的副作用,因此我们需要了解使用这类药物的最佳方法。

我们做了什么?

我们评估了48项研究的证据,涉及3941名随机抽取的患儿。14项针对肾病综合征初发患儿的研究评估了泼尼松疗程为2到3个月的疗效,并与更长疗程进行了比较。13项研究评估了针对频繁复发性肾病综合征(frequently relapsing nephrotic syndrome, FRNS)的患儿的不同皮质类固醇激素治疗方案。研究质量参差不齐,只有大约一半的研究偏倚风险较低。

我们发现了什么?

在高质量的研究中,泼尼松较长疗程(3至7个月)和较短疗程(2至3个月)相比,二者在复发风险或频繁复发的患儿数量上没有差异(高质量证据)。在病毒感染期间,每日而不是隔日给予泼尼松可能会减少因感染而复发的患儿数量。2项小样本的研究表明,给予较低剂量的泼尼松可以实现和维持症状的缓解。

结论

初次发病的肾病综合征患儿只需要使用泼尼松治疗2或3个月,因为使用较长疗程并不能降低复发或频繁复发的风险。我们需要更多的信息来确定在感染期间每日给予泼尼松是否会降低复发的风险。我们需要1项大样本研究来确定是否可以使用较低剂量的泼尼松来治疗肾病综合征患儿的复发。

作者结论: 

有4项设计良好且随机抽取了823名患儿的研究清楚表明了,在SSNS的初次发作中,延长泼尼松疗程超过两到三个月没有益处。针对复发患儿的小样本研究发现,使用常规诱导剂量2mg/kg或60mg/m2的一半在症状缓解的时间上没有差异。必须进行更大样本的研究来证实这些发现。

根据4项小样本研究显示,在上呼吸道感染或其他感染期间,与连续隔日给予泼尼松或不使用泼尼松治疗相比,每日给予较低剂量可降低复发风险。目前正在等待1项规模更大,纳入300多名患儿的RCT结果,以确定与每日给予泼尼松相比,隔日给予泼尼松相对疗效和副作用,以预防患儿间歇性感染的复发。

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研究背景: 

在肾病综合征中,蛋白质通过肾小球从血液中渗入尿液,导致低蛋白血症和全身性水肿。虽然大多数肾病综合征患儿对皮质类固醇激素有反应,但80%的患儿会复发。皮质类固醇激素已经将死亡率降低到3%左右。然而其有已公认的潜在严重的副作用如肥胖、生长发育不良、高血压、糖尿病、骨质疏松和行为障碍等。本综述为2000年首次发表,是对2002年、2005年、2007年和2015年更新的综述的再次更新。

研究目的: 

本综述的目的是评估不同皮质类固醇激素方案治疗类固醇敏感型肾病综合征(steroid‐sensitive nephrotic syndrome,SSNS)患儿的利弊。在两组儿童中研究了治疗方案的利弊:1)初次发病的SNSS患儿,和2)复发的SNSS患儿。

检索策略: 

我们通过与文献检索信息专家联系,使用与本综述相关的检索词检索了截至2020年5月30日的Cochrane肾脏与移植注册库(Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies)。我们通过检索CENTRAL、MEDLINE和EMBASE、会议记录、国际临床试验注册库(ICTRP)检索入口和ClinicalTrials.gov网站确定该注册库的研究。

纳入排除标准: 

我们纳入了在初次发病或复发的SSNS患儿(1至18岁)中进行的随机对照临床试验(Randomised controlled trials,RCTs),这些试验比较了使用任何皮质类固醇激素的不同疗程、总剂量或其他剂量方案。

资料收集与分析: 

两位作者独立地评估偏倚风险并提取资料。结果以风险比(risk ratio, RR)或平均差(mean difference, MD)和95%置信区间(confidence intervals, CI)表示。

主要结果: 

本综述在2020年的更新中确定了16项新纳入的研究,共提供了48项纳入的研究,涉及3941名随机受试者。

偏倚风险方法学质量不佳,只有25项研究和22项研究分别在随机序列生成和分配隐藏中评为低偏倚风险。只有9项研究(19%)表现出低偏倚风险(受试者和研究人员的盲法),11项研究的检出偏倚风险较低(结局评估的盲法);其中9项研究是安慰剂对照的随机对照临床试验。22项研究(不到50%)的损耗偏倚风险较低,23项研究的报告偏倚风险较低(选择性报告结局)。

在7项针对初发SNSS患儿且低选择偏倚风险的研究中,2个月的泼尼松治疗和3个月或更长时间的治疗相比(RR=0.99, 95%CI[0.82, 1.19];585名受试者, 4项研究;I2=0%),或3个月的泼尼松治疗和5至7个月的治疗相比(RR=0.99, 95%CI[0.74, 1.33];376名受试者,3项研究;I2=35%;高质量证据),在频繁复发的患儿数量上几乎没有差异。8项低选择偏倚风险的研究分析显示,2个月的泼尼松治疗和3个月或更长时间的治疗相比(RR=0.91,95%CI[0.78, 1.06];637名受试者,5项研究;I2=47%),或3个月的泼尼松治疗和5至7个月的治疗相比(RR=0.88, 95%CI[0.70, 1.11];377名受试者, 3项研究;I2=53%),在12到24个月内复发的患儿数量上几乎没有差异。激素的副作用在不同的疗程之间几乎没有差别。

在复发的SNSS患儿中,2项小样本研究显示泼尼松剂量为1mg/kg与常规剂量2mg/kg相比,症状缓解时间没有差异(MD=0.71天,95%CI[-0.43, 1.86];79名受试者),且给药总剂量较低(MD=-20.60mg/kg,95%CI[-25.65, -15.55];20名受试者)。2项研究发现,按体重给药和按体表面积给药相比,6个月复发的人数几乎没有差异(RR=1.03,95%CI[0.71, 1.49];146名受试者)。1项研究发现,与隔日给药相比,每日低剂量给药可降低复发风险(MD=-0.90复发数/年,95%CI[-1.33, -0.47])。4项研究发现对于频繁复发的患儿,在病毒感染期间每日给予泼尼松与隔日给药或不治疗相比,可降低复发风险。

翻译备注: 

译者:任相阁(河南中医药大学),审校:靳英辉(武汉大学中南医院循证与转化医学中心)。2021年3月21日。

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