Thérapie corticostéroïde pour les enfants atteints du syndrome néphrotique

Quel est le problème ?

Le syndrome néphrotique est une affection au cours de laquelle les reins laissent échapper les protéines du sang dans les urines. Sans traitement, les enfants peuvent souffrir de graves infections. Chez la plupart des enfants atteints du syndrome néphrotique, cette fuite de protéines se résorbe avec des corticostéroïdes (prednisone, prednisolone), ce qui réduit le risque d'infection grave. Cependant, les enfants ont généralement des épisodes répétés qui sont souvent déclenchés par des infections virales. Les corticostéroïdes peuvent avoir de graves effets secondaires chez les enfants, c'est pourquoi nous devons connaître la meilleure façon de les utiliser.

Qu'avons-nous fait ?

Nous avons examiné les données probantes de 48 études randomisant 3941 enfants. Quatorze études, chez des enfants présentant leur premier épisode de syndrome néphrotique, ont évalué la prednisone pendant deux ou trois mois par rapport à des durées plus longues. Treize études ont évalué différents schémas de corticostéroïdes chez des enfants atteints d'un syndrome néphrotique à rechutes fréquentes (SNRF). Les études étaient de qualité variable, seule la moitié d'entre elles présentant un faible risque de produire des résultats biaisés.

Qu’avons-nous trouvé ?

Dans les études de haute qualité, il n'y avait pas de différence dans le risque de rechute ou dans le nombre d'enfants qui rechutent fréquemment entre la longue durée (trois à sept mois) et la courte durée (deux à trois mois) de la prednisone (données probantes d’un niveau de confiance élevé). Donner de la prednisone tous les jours plutôt qu'un jour sur deux pendant une infection virale pourrait réduire le nombre d'enfants qui rechutent avec l'infection. Deux très petites études ont suggéré que des doses plus faibles de prednisone peuvent être utilisées pour obtenir et maintenir une rémission.

Conclusions

Les enfants qui ont leur premier épisode de syndrome néphrotique n'ont besoin que de deux ou trois mois de prednisone, car des traitements plus longs ne réduisent pas le risque de rechute ni le risque que l'enfant rechute fréquemment. Nous avons besoin de plus d'informations pour déterminer si l'administration quotidienne de prednisone pendant une infection réduit le risque de rechute. Nous avons besoin d'une grande étude pour déterminer si nous pouvons utiliser des doses plus faibles de prednisone pour traiter une rechute chez les enfants atteints du syndrome néphrotique.

Conclusions des auteurs: 

Il existe maintenant quatre études bien conçues, randomisant 823 enfants, qui ont clairement démontré qu'il n'y a aucun bénéfice à prolonger le traitement à la prednisone au-delà de deux à trois mois dans le premier épisode du syndrome néphrotique cortico-sensible. De petites études chez des enfants atteints d'une maladie récurrente n'ont pas permis de constater de différences dans les délais de rémission en utilisant la moitié de la dose d'induction classique de 2 mg/kg ou 60 mg/m2. Il est impératif qu'une étude beaucoup plus grande soit menée pour confirmer ces résultats.

Le traitement à faible dose de prednisone administré quotidiennement pendant une infection des voies respiratoires supérieures ou une autre infection réduit le risque de rechute par rapport à la poursuite d'un autre jour de prednisone ou à l'absence de prednisone, selon quatre petites études. On attend les résultats d'un ECR beaucoup plus grande, qui a porté sur plus de 300 enfants, afin de déterminer l'efficacité relative et les effets indésirables de l'utilisation d'un jour sur deux par rapport à la prednisone quotidienne pour prévenir les rechutes chez les enfants atteints d'infections intercurrentes.

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Contexte: 

Dans le syndrome néphrotique, les protéines s'échappent du sang dans l'urine par les glomérules, entraînant une hypoprotéinémie et un œdème généralisé. Si la plupart des enfants atteints du syndrome néphrotique répondent aux corticostéroïdes, 80 % d'entre eux connaissent une rechute. Les corticostéroïdes ont réduit le taux de mortalité à environ 3 %. Cependant, les corticostéroïdes ont des effets indésirables potentiellement graves et bien connus, tels que l'obésité, le retard de croissance, l'hypertension, le diabète sucré, l'ostéoporose et les troubles du comportement. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2000 et actualisée en 2002, 2005, 2007 et 2015.

Objectifs: 

L'objectif de cette étude était d'évaluer les avantages et les inconvénients de différents régimes de corticothérapie chez les enfants atteints du syndrome néphrotique cortico-sensible (SNCS). Les bénéfices et les risques de la thérapie ont été étudiés dans deux groupes d'enfants : 1) les enfants qui ont eu un premier épisode de SNCS, et 2) les enfants qui ont eu un épisode récurrent de SNCS.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les reins et les greffes jusqu'au 30 mai 2020 en contactant le spécialiste de l'information et en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études figurant dans le registre sont identifiées grâce à des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, des actes des conférences, le système d’enregistrement international des essais cliniques de l’OMS (ICTRP) et le site ClinicalTrials.gov.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) réalisés chez des enfants (de un à 18 ans) lors de leur épisode initial ou ultérieur de SNCS, comparant différentes durées, doses totales ou autres stratégies de dosage à l'aide de tout agent corticostéroïde.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment évalué les risques de biais et extrait des données. Les résultats sont exprimés en tant que risques relatifs (RR) ou différences moyennes (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Dans cette mise à jour de l'a revue 2020, 16 nouvelles études incluses ont été identifiées, fournissant un total de 48 études incluses avec 3941 participants randomisés.

La méthodologie du risque de biais était souvent mal exécutée avec seulement 25 études et 22 études respectivement évaluées comme présentant un faible risque de génération de séquences aléatoires et d’assignation secrète. Seules neuf études (19 %) présentaient un faible risque de biais de performance (aveuglement des participants et du personnel) et 11 études présentaient un faible risque de biais de détection (aveuglement de l'évaluation des résultats) ; neuf de ces études étaient des ECR contrôlés par placebo. Vingt-deux études (moins de 50 %) présentaient un faible risque de biais d'attrition et 23 études présentaient un faible risque de biais de déclaration (déclaration sélective des résultats).

Dans sept études, qui ont évalué des enfants lors de leur premier épisode de SNCS et qui présentaient un faible risque de biais de sélection, il y a peu ou pas de différence dans le nombre d'enfants ayant des rechutes fréquentes lorsque l'on compare deux mois de prednisone à trois mois ou plus (RR 0.99, IC à 95 % 0,82 à 1,19 ; 585 participants, 4 études ; I2 = 0 %) ou lorsqu'on compare trois mois avec cinq à sept mois de traitement (RR 0,99, IC à 95 % 0,74 à 1,33 ; 376 participants, 3 études ; I2 = 35 % ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Dans les analyses de huit études à faible risque de biais de sélection, il y a peu ou pas de différence dans le nombre d'enfants ayant fait une rechute entre 12 et 24 mois lorsque l'on compare deux mois de prednisone à trois mois ou plus (RR 0,91, IC à 95 % 0,78 à 1,06 ; 637 participants ; 5 études ; I2 = 47%) ou lorsque l'on compare trois mois à cinq à sept mois de traitement (RR 0,88, IC à 95 % 0,70 à 1,11 ; 377 participants, 3 études ; I2 = 53%). Peu ou pas de différence a été notée dans les effets négatifs entre les différentes durées de traitement.

Chez les enfants atteints de SNCS à rechute, deux petites études ont montré que le temps avant la rémission ne différait pas entre les doses de prednisone de 1 mg/kg et la dose conventionnelle de 2 mg/kg (DM 0,71 jours, IC à 95 % -0,43 à 1,86 ; 79 participants) et que la dose totale de prednisone administrée était plus faible (DM -20,60 mg/kg, IC à 95 % -25,65 à -15,55 ; 20 participants). Deux études ont constaté peu ou pas de différence dans le nombre de rechutes à six mois en comparant le dosage par poids et le dosage par surface (RR 1,03, IC à 95 % 0,71 à 1,49 ; 146 participants). Une étude a révélé une réduction du risque de rechute avec une faible dose quotidienne par rapport à une autre dose quotidienne (DM -0,90 nombre de rechutes/an, IC à 95 % -1,33 à -0,47). Quatre études ont montré que chez les enfants atteints de maladies fréquemment récidivantes, la prednisone quotidienne pendant les infections virales, comparée à la prednisone d'un jour sur deux ou à l'absence de traitement, réduisait le risque de rechute.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par David Robinson et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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