Gonadotropinas para la inducción de la ovulación en pacientes con síndrome de ovario poliquístico

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Pregunta de la revisión

Comparar la efectividad y la seguridad de las gonadotropinas como tratamiento de segunda línea para estimular la ovulación en las pacientes con SOPQ que no responden al citrato de clomifeno (CC).

Antecedentes

La infertilidad debido a trastornos de la ovulación es el motivo más frecuente por el que las pacientes solicitan orientación o tratamiento. Estas pacientes son tratadas mediante la estimulación de la ovulación con fármacos, a lo que se le denomina "inducción de la ovulación". Habitualmente la estimulación se realiza con comprimidos hormonales, "citrato de clomifeno", como la primera línea de tratamiento. Las pacientes que no ovulan con citrato de clomifeno requieren estrategias de inducción de la ovulación de segunda línea. El tratamiento de segunda línea más frecuente en estas pacientes es la inducción de la ovulación con gonadotropinas, que son fármacos inyectables. Se han desarrollado diversos tipos de gonadotropina: los productos urinarios como las urofolitropinas (FSH) y la gonadotropina menopáusica humana (HMG), disponibles en formas purificadas (FSH-P) y sumamente purificadas (FSH-HP y HP-HMG). Finalmente se desarrolló la FSH recombinante (rFSH) para obtener una pureza aun mayor.

Características de los estudios

La revisión incluye 14 ensayos con 1726 mujeres. Diez ensayos compararon FSH recombinante versus gonadotropinas urinarias. De estos ensayos, tres compararon rFSH con HMG y siete compararon rFSH con FSH-HP. Cuatro ensayos compararon FSH-P con HMG. No se encontraron ensayos que compararan rFSH con FSH-P, o FSH-HP con FSH-P. Las pruebas están actualizadas hasta octubre de 2014.

Resultados clave

No hubo pruebas de una diferencia en cualquiera de las comparaciones de gonadotropina en cuanto a los nacidos vivos, el embarazo clínico o cualquiera de los otros resultados de embarazo. Tampoco hubo pruebas de una diferencia en el síndrome de hiperestimulación ovárica.

Calidad de la evidencia

La calidad de las pruebas fue baja a muy baja para la comparación de rFSH versus gonadotropinas urinarias y baja a muy baja para la comparación HMG versus FSH-P. Para esta última comparación, todos los estudios incluidos se realizaron antes de 1990. Diez de los 14 estudios incluidos en esta revisión informaron un patrocinador comercial.

Conclusiones de los autores: 

En las pacientes con SOPQ y resistencia al CC o fracaso del CC, no se encontraron pruebas de una diferencia en las tasas de nacidos vivos y SHEO entre las gonadotropinas urinarias y rFSH o HMG/HP-HMG. Las pruebas de todos los resultados fueron de calidad baja o muy baja. Se sugiere sopesar los costos y la conveniencia en la decisión de utilizar una u otra.

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Antecedentes: 

La inducción de la ovulación con hormona foliculoestimulante (FSH) es el tratamiento de segunda línea en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) que no ovulan o conciben con el citrato de clomifeno (CC).

Objetivos: 

Comparar la efectividad y la seguridad de las gonadotropinas como tratamiento de segunda línea para la inducción de la ovulación en pacientes con SOPQ resistente al CC.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders & Subfertility Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE (1966 hasta octubre 2014), EMBASE (1980 hasta octubre 2014), CINAHL (1982 hasta octubre 2014), National Research Register y en sitios web de bases de datos de ensayos como Current Controlled Trials. No hubo restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios que informaron datos sobre resultados clínicos en pacientes con SOPQ que no ovularon o concibieron con el CC, y a las que se les realiza inducción de la ovulación con FSH urinaria (uFSH: FSH-P o FSH-HP), HMG/HP-HMG o FSH recombinante. Se incluyeron los ensayos que informaron sobre la inducción de la ovulación seguida de coito o inseminación intrauterina. Se excluyeron los estudios que administraron cotratamiento con CC, metformina, LH o letrozol.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión (NW, MN y MVW) seleccionaron de forma independiente los estudios para la inclusión, evaluaron la calidad de los mismos y extrajeron los datos de los estudios. Los resultados primarios fueron tasa de nacidos vivos por paciente (resultado de efectividad) e incidencia de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) por paciente (resultado de seguridad). Los resultados secundarios fueron embarazo clínico, aborto espontáneo, embarazo múltiple, dosis total de gonadotropina y duración total de la estimulación por paciente. Los datos se combinaron mediante un modelo de efectos fijos para calcular el odds ratio (OR). La calidad general de las pruebas para los resultados principales se resumió según los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Esta revisión incluye 14 ensayos con 1726 mujeres. Diez ensayos compararon rFSH versus gonadotropinas urinarias (tres rFSH versus HMG y siete rFSH versus FSH-HP), cuatro ensayos compararon FSH-P con HMG. No se encontraron ensayos que compararan FSH-HP con FSH-P.

No se encontraron pruebas de una diferencia en los nacidos vivos para la rFSH versus las gonadotropinas urinarias (OR 1,26; IC del 95%: 0,80 a 1,99; cinco ensayos, 505 pacientes, I² = 0%, pruebas de baja calidad) o en la tasa de embarazo clínico (OR 1,08; IC del 95%: 0,83 a 1,39; ocho ensayos, 1330 pacientes, I² = 0, pruebas de baja calidad). Lo anterior indica que para el promedio observado de nacidos vivos por paciente con FSH urinaria del 16%, las probabilidades de nacidos vivos después de la administración de rFSH están entre el 13% y el 26%.

En la comparación HMG o HP-HMG versus FSH-P tampoco hubo diferencias en las pruebas sobre la tasa de nacidos vivos (OR 1,36; IC del 95%: 0,58 a 3,18; tres ensayos, 138 pacientes, I² = 0%, pruebas de baja calidad). Lo anterior indica que en una paciente con una tasa de nacidos vivos del 18% con HMG o HP-HMG, las probabilidades de nacidos vivos después de la administración de uFSH están entre el 9% y el 37%.

Los autores del ensayo utilizaron definiciones diversas de SHEO. Al agrupar los datos no se encontraron pruebas de una diferencia de la rFSH versus las gonadotropinas urinarias (OR 1,52; IC del 95%: 0,81 a 2,84; diez ensayos, 1565 pacientes, I2 = 0%, pruebas de calidad muy baja) ni de HMG o HP-HMG versus FSH-P (OR 9,95; IC del 95%: 0,47 a 210,19; dos ensayos, 53 pacientes, I² = 0%, pruebas de calidad muy baja).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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