Captadores de fosfato para prevenir las complicaciones de la enfermedad renal crónica

¿Cuál es el problema?

Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) padecen una reducción de la capacidad de eliminar el fosfato del cuerpo por los riñones, por lo que se produce un aumento de los niveles de fosfato en sangre y en los tejidos corporales a medida que disminuye la función renal. Este trastorno puede provocar el desarrollo de depósitos compuestos de calcio más fosfato en los vasos sanguíneos y otros tejidos, junto con un daño al esqueleto, un empeoramiento de la insuficiencia renal y un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, dolor óseo, fracturas y muerte.

Los captadores de fosfato suelen ser indicados con las comidas a pacientes con nefropatías para reducir la absorción del fosfato dietético en el aparato digestivo.

¿Qué se hizo?
Esta revisión se preguntó si los captadores de fosfato influyen en el daño a los vasos sanguíneos y las partes blandas, los cambios esqueléticos, la función renal y los riesgos de enfermedades cardiovasculares, dolor óseo, fracturas y muerte que acompañan el empeoramiento de la insuficiencia renal. Se incluyeron todos los estudios clínicos en que a pacientes con ERC se les administraron diferentes captadores de fosfato (de forma aleatoria) durante al menos ocho semanas. También se verificó la calidad de la información en los estudios para comprobar la certeza de los resultados.

¿Qué se encontró?

Se identificaron 104 estudios de captadores de fosfato con 13 744 pacientes. Algunos estudios dieron tratamiento durante solo ocho semanas, mientras que algunos estudios trataron a los participantes durante tres años. Los pacientes de los estudios se encontraban en un rango de estadios de la función renal, y muchos estaban en diálisis. En general, no se pudo determinar con certeza un número de resultados importantes porque muchos de los estudios clínicos incluidos presentaban fallos importantes en el diseño.

El tratamiento con sevelamer puede haber reducido la muerte en los pacientes a los que se les administró esta medicación cuando se tomó en lugar del calcio. Los captadores de fosfato probablemente causaron estreñimiento, pero no se pudo confirmar con certeza los riesgos de otros efectos secundarios. No se puede confirmar con seguridad si los captadores de fosfato redujeron las complicaciones cardíacas, el accidente cerebrovascular, el dolor óseo o la calcificación de los vasos sanguíneos.

Conclusiones

En términos generales, no existe seguridad de que los captadores de fosfato específicos sean beneficiosos para pacientes con ERC. Existe la posibilidad de que el sevelamer pueda evitar la muerte en comparación con los captadores de calcio, pero no se sabe si esto puede ser causado por un mayor riesgo por los captadores de calcio, un riesgo menor por el tratamiento con sevelamer o la posibilidad de que estas dos aseveraciones sean verdaderas. Los pacientes necesitan saber que no es seguro que los captadores de fosfato ayuden a prevenir las complicaciones de las nefropatías, aunque el sevelamer puede ser preferible a los captadores de calcio.

No se encontraron diferencias de los efectos del tratamiento en los pacientes en diálisis y los que no estaban en diálisis, aunque la mayoría de los estudios que evaluaron el tratamiento con captadores de calcio se encontraron en pacientes en diálisis y los que compararon captadores con placebo se encontraron en pacientes que no estaban en diálisis.

Conclusiones de los autores: 

En los estudios de adultos con ERC G5D sometidos a diálisis, el sevelamer puede reducir la muerte (todas las causas) en comparación con los captadores de calcio y provocar una hipercalcemia relacionada con el menor tratamiento, mientras que no se encontró ningún beneficio clínicamente importante de ningún captador de fosfato en la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la fractura o la calcificación coronaria. Los efectos de los captadores en los resultados importantes para los pacientes comparados con el placebo son inciertos. En pacientes con ERC G2 a G5, los efectos del sevelamer, el lantano y los captadores de fosfato a base de hierro sobre los resultados cardiovasculares, la calcificación vascular y los resultados óseos en comparación con el placebo o la atención habitual, son también inciertos y pueden provocar estreñimiento, mientras que los captadores de hierro pueden provocar diarrea.

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Antecedentes: 

Los captadores de fosfato se usan para reducir el balance de fosfato positivo y para reducir los niveles de fosfato sérico en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) para prevenir la evolución de las alteraciones óseas y minerales por la enfermedad renal crónica (AOM-ERC). Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2011.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diversos captadores de fosfato en pacientes con ERC haciendo una referencia particular a las variables de evaluación bioquímicas, la morbilidad musculoesquelética y cardiovascular, la hospitalización y la muerte.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies) hasta el 12 julio 2018 mediante contacto con el especialista en información, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal, y en ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) o ensayos cuasialeatorios de adultos con ERC de cualquier categoría de TFG que compararon un captador de fosfato con otro captador de fosfato, placebo o la atención habitual para disminuir el fosfato sérico. Los resultados incluyeron: muerte por todas las causas y la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, los eventos adversos, la calcificación vascular y la fractura ósea, y los sustitutos para estos resultados fueron el fosfato sérico, la hormona paratiroidea (PTH) y FGF23.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios para la inclusión y extrajeron los datos de los estudios. Se aplicó la herramienta Cochrane del “Riesgo de sesgo” y se aplicaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. Se calcularon los efectos del tratamiento mediante el metanálisis de efectos aleatorios. Los resultados se expresaron como cociente de riesgo (CR) para los resultados dicotómicos junto con intervalos de confianza (IC) del 95% o diferencias de medias (DM) o DM estandarizadas (DME) para los resultados continuos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 104 estudios con 13 744 adultos. Se agregaron 69 nuevos estudios a esta actualización de 2018.

La mayoría de los estudios con placebo o atención habitual se encontraron en los pacientes con ERC G2 a G5 que no requerían diálisis (15/25 estudios que incluyeron a 1467 participantes) mientras que la mayoría de los estudios directos incluyeron a pacientes con ERC G5D en diálisis (74/81 estudios con 10 364 participantes). En términos generales, siete estudios compararon sevelamer con placebo o atención habitual (667 participantes), siete compararon lantano con placebo o atención habitual (515 participantes), tres compararon hierro con placebo o atención habitual (422 participantes) y cuatro compararon calcio con placebo o atención habitual (278 participantes). 30 estudios compararon sevelamer con calcio (5424 participantes), y 14 estudios compararon lantano con calcio (1690 participantes). Ningún estudio comparó los captadores de hierro con el calcio. Los estudios restantes evaluaron las comparaciones entre el sevelamer (clorhidrato o carbonato), sevelamer más calcio, lantano, hierro (citrato férrico, oxihidróxido sucroférrico, hierro (III)-oxihidróxido polinuclear estabilizado), calcio (acetato, alfacetoglutarato, carbonato), bixalómero, colestilan, magnesio (carbonato), magnesio más calcio, hidróxido de aluminio, sucralfato, inhibidor de la nicotinamida de absorción fosfórica, placebo o atención habitual sin captador. En 82 estudios, el tratamiento se evaluó entre los adultos con ERC G5D en tratamiento con hemodiálisis o diálisis peritoneal, mientras que en 22 estudios, el tratamiento se evaluó en participantes con ERC G2 a G5. La duración del seguimiento de los estudios varió de ocho semanas a 36 meses (mediana 3,7 meses). El tamaño de la muestra varió de ocho a 2103 participantes (mediana 69). La media de edad varió entre 42,6 y 68,9 años.

La generación de la secuencia aleatoria y la ocultación de la asignación tuvieron un riesgo bajo en 25 y 15 estudios, respectivamente. 27 estudios informaron un riesgo bajo de los métodos de cegamiento a participantes, investigadores y evaluadores de resultado. 31 estudios tuvieron un riesgo de sesgo bajo y 69 estudios tuvieron un riesgo de sesgo de informe selectivo bajo.

En ERC G2 a G5, comparados con el placebo o la atención habitual, el sevelamer, el lantano y los captadores de fosfato a base de calcio tuvieron efectos inciertos o inestimables sobre la muerte (todas las causas), muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, fractura o la calcificación de la arteria coronaria. El sevelamer puede provocar estreñimiento (CR 6,92; IC 2,24 a 21,4; certeza baja) y el lantano (CR 2,98; IC 1,21 a 7,30; certeza moderada) y los captadores de hierro (CR 2,66; IC 1,15 a 6,12; certeza moderada) probablemente provoquen un mayor estreñimiento en comparación con el placebo o la atención habitual. El lantano puede provocar vómitos (CR 3,72; IC: 1,36 a 10,18; certeza baja). Los captadores de hierro probablemente provoquen diarrea (CR 2,81; IC 1,18 a 6,68; certeza alta), mientras que los riesgos de otros eventos adversos para todos los captadores fueron inciertos.

En ERC G5D el sevelamer puede disminuir la muerte (todas las causas) (CR 0,53; IC 0,30 a 0,91; certeza baja) e inducir menos hipercalcemia (CR 0,30; IC 0,20 a 0,43; certeza baja) en comparación con los captadores de calcio y tiene efectos inciertos o inestimables sobre la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la fractura o la calcificación de la arteria coronaria. El resultado de un índice de muerte menor con sevelamer comparado con el calcio se presentó cuando el análisis estaba restringido a los estudios con bajo riesgo de sesgo (CR 0,50; IC 0,32 a 0,77). En términos absolutos, el sevelamer puede disminuir el riesgo de muerte (todas las causas) de 210 por cada 1000 a 105 por cada 1000 durante un seguimiento de hasta 36 meses, en comparación con los captadores de calcio. En comparación con los captadores de calcio, el lantano tuvo efectos inciertos en lo que se refiere a muerte por todas las causas o muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, fractura o calcificación de la arteria coronaria y probablemente redujo los riesgos de hipercalcemia relacionada con el tratamiento (CR 0,16; IC 0,06 a 0,43;certeza baja). No hubo ningún estudio directo de captadores de hierro comparados con calcio. La escasez de estudios controlados con placebo en ERC G5D llevó a una falta de certeza de los efectos de los captadores de fosfato sobre los resultados importantes para los pacientes comparados con el placebo.

Existe falta de certeza si los efectos de los captadores sobre los resultados clínicamente relevantes fueron diferentes para los pacientes sometidos y no sometidos a diálisis en los análisis de subgrupos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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