Kernaussagen
Menschen, die einen Schlaganfall erlitten haben, können wie folgt profitieren:
Eine körperliche Rehabilitation kann, verglichen mit keiner Rehabilitation, die Ausführung von Aktivitäten des täglichen Lebens, die Bewegungsfähigkeit der Beine, das Gleichgewicht und das Gehen verbessern. Der Nutzen ist möglicherweise größer, wenn die Rehabilitation in einem Umfang von über 2,5 Stunden pro Woche durchgeführt wird.
- Eine Ergänzung durch weitere körperliche Rehabilitationsmaßnahmen, die zusätzlich zur "regulären" Rehabilitation durchgeführt werden, vergrößert den Nutzen möglicherweise ebenfalls. Je größer der Umfang der zusätzlichen Rehabilitationsmaßnahmen, desto größer der mögliche Nutzen.
- Eine körperliche Rehabilitation mit Schwerpunkt auf dem Training funktioneller Aufgaben (dem aktiven Training alltagsnaher Aufgaben mit dem Ziel des Erwerbs - oder Wiedererwerbs - einer Bewegungsfertigkeit) kann die Ausführung von Aktivitäten des täglichen Lebens und die Bewegungsfähigkeit verbessern.
Warum ist es wichtig, die Evidenz zu diesem Thema zu begutachten?
Ein Schlaganfall kann Lähmungen in bestimmten Körperregionen verursachen und zu Einschränkungen der körperlichen Funktionsfähigkeit führen. Im Laufe der Zeit sind verschiedene körperliche Rehabilitationsansätze entwickelt worden, die auf Konzepten dazu beruhen, wie Menschen sich von einem Schlaganfall erholen. Physiotherapeut*innen entscheiden sich häufig aufgrund ihrer klinischen Erfahrung und ihrer Argumente für einen bestimmten Ansatz, jedoch mangelt es an eindeutigen wissenschaftlichen Belegen. Dies bedeutet, dass sich die Techniken, die einzelne Physiotherapeut*innen auswählen, unterscheiden können (z. B. kann eine Physiotherapeutin Kräftigungsübungen auswählen, während eine andere einen Schwerpunkt auf passive Bewegungen legt). In der Vergangenheit wurden verschiedene nach ihren Entwicklern benannte Rehabilitationskonzepte (z. B. das Bobath-Konzept) angewandt. Diese Ansätze werden als neurophysiologische Ansätze bezeichnet, da sie auf der Grundlage von Kenntnissen und Theorien über die Funktionsweise und Erholung des Nervensystems entwickelt wurden. Es ist wichtig, Physiotherapeut*innen bei der Auswahl des Ansatzes zu unterstützen, der ihren Patient*innen die bestmögliche Erholung von ihrem Schlaganfall bietet.
Anmerkung: Unter körperlicher Rehabilitation verstehen die Autor*innen primär physiotherapeutische Maßnahmen. Sie verwenden in diesem Review übergreifend den Begriff „körperliche Rehabilitation“ und bezeichnen die Personen, die diese anleiten, als Therapeut*innen.
Was wollten wir herausfinden?
Uns interessierten Antworten auf die folgenden Fragen:
- Sind körperliche Rehabilitationsansätze für Menschen nach einem Schlaganfall eine wirksame Maßnahme zur Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit und Mobilität?
- Ist ein bestimmter Rehabilitationsansatz wirksamer als andere?
Wie gingen wir vor?
Wir suchten nach einer bestimmten Art von Studien, die als randomisierte kontrollierte Studien bezeichnet werden. Wir trugen Studien zusammen, in denen Menschen nach einem Schlaganfall an einer körperlichen Rehabilitation teilnahmen, um ihre Gehfähigkeit und ihre Fähigkeit zur Ausführung von Aktivitäten des täglichen Lebens zu verbessern. Wir interessierten uns für verschiedene Rehabilitationsansätze (d. h. Behandlungsprogramme, die auf einem bestimmten wissenschaftlichen Prinzip basieren). Diese Ansätze können auch in einer Gruppe oder als Fernbehandlung durchgeführt werden. Die Bewegungsprogramme können dabei spezifische Behandlungen oder Übungen nach den individuellen Bedürfnissen der Patient*innen oder an das Genesungsstadium angepasste Standardübungen beinhalten. Wir schlossen Studien aus, in denen nur "einzelne" Behandlungen untersucht wurden (z. B. elektrische Stimulation oder robotergestützte Behandlungen) oder die sich nur auf die Armfunktion bezogen.
Was fanden wir?
Wir fanden 267 Studien mit insgesamt 21.838 Personen mit einem Schlaganfall. Die Studien wurden in 36 verschiedenen Ländern durchgeführt, die Hälfte davon (133 Studien) in China.
In 105 Studien wurde untersucht, ob eine körperliche Rehabilitation besser ist als keine körperliche Rehabilitation. Die meisten dieser Studien wurden in stationären klinischen Einrichtungen in China durchgeführt, in denen die körperliche Rehabilitation nicht Teil der regulären Versorgung war. Einige wenige Studien wurden jedoch in ambulanten Einrichtungen nach der Entlassung der Patient*innen aus der regulären körperlichen Rehabilitation durchgeführt. Diese Studien zeigten, dass die körperliche Rehabilitation die Fähigkeit einer Person zur Ausführung von Aktivitäten des täglichen Lebens, die Bewegungsfähigkeit der Beine, das Gleichgewicht und die Gehfähigkeit im Vergleich zu keiner körperlichen Rehabilitation verbessern kann.
In 56 Studien wurde die Wirkung zusätzlicher bzw. ergänzender körperlicher Rehabilitationsmaßnahmen untersucht. Alle Patient*innenn an diesen Studien erhielten die reguläre körperliche Rehabilitation, jedoch erhielt eine Gruppe zusätzliche, auf einem bestimmten Rehabilitationsansatz basierende Behandlungen. Diese Studien zeigten, dass zusätzliche körperliche Rehabilitationsmaßnahmen die Fähigkeit zur Ausführung von Aktivitäten des täglichen Lebens, die Bewegungsfähigkeit der Beine, das Gleichgewicht und die Gehfähigkeit verbessern können; je größer der Umfang der zusätzlichen Maßnahmen, desto größer der mögliche Nutzen.
In 92 Studien wurden verschiedene körperliche Rehabilitationsansätze miteinander verglichen. Es gab viele Unterschiede in der Art und dem Umfang der körperlichen Rehabilitationsprogramme und in den untersuchten Patientengruppen (z. B. hinsichtlich der Zeit, die seit dem Schlaganfall vergangen war). Diese Studien zeigten, dass eine körperliche Rehabilitation, die sich auf das Training funktioneller Aufgaben konzentriert, die Fähigkeit der Ausführung von Aktivitäten des täglichen Lebens, und die Bewegungsfähigkeit der Beine verbessern kann (nicht jedoch das Gleichgewicht oder Gehen). Neurophysiologische Ansätze zur körperlichen Rehabilitation sind möglicherweise weniger wirksam als andere Ansätze für die Verbesserung der Fähigkeit des Ausführens von täglichen Aktivitäten. (Für andere Endpunkte ergaben sich jedoch keine Unterschiede).
Bei allen Vergleichen gab es nur sehr wenig Informationen über das Auftreten von unerwünschten Ereignissen im Rahmen der Rehabilitation.
Nur in wenige Studien wurden längerfristige Ergebnisse nach dem Ende des Rehabilitationsprogramms erhoben.
Was schränkt die Evidenz ein?
Es gab große Unterschiede zwischen den Patient*innenn, Interventionen, Vergleichen und Endpunkten in den Studien, die in diesen Review eingeschlossen wurden. Es gab auch geografische und kulturelle Unterschiede, die die Ergebnisse beeinflusst haben könnten. Im Allgemeinen war die Berichterstattung über Details der Studien sehr dürftig. Diese Probleme bedeuten, dass das Vertrauen in die Ergebnisse der durchgeführten statistischen Analysen begrenzt ist.
Wie aktuell ist die vorliegende Evidenz?
Die Evidenz ist auf dem Stand von November 2022. Wir schätzen es als unwahrscheinlich ein, dass neuere, seit November 2022 veröffentlichte Studien zu anderen Schlussfolgerungen führen würden.
Vollständige Zusammenfassung lesen
Nach einem Schlaganfall gibt es verschiedene Ansätze zur körperlichen Rehabilitation, um Funktion und Mobilität zu verbessern. Die relative Wirksamkeit der verschiedenen Ansätze ist sehr umstritten, und über die optimale Verabreichung und Dosis ist wenig bekannt. Einige Physiotherapeut*innen stützen sich bei ihren Behandlungen auf einen einzigen Ansatz, andere verwenden Komponenten aus mehreren verschiedenen Ansätzen.
Zielsetzungen
Primäres Ziel: Es soll festgestellt werden, ob körperliche Rehabilitation bei Schlaganfallpatient*innen zur Wiederherstellung von Funktion und Mobilität wirksam ist und ob ein bestimmter Ansatz der körperlichen Rehabilitation wirksamer ist als andere.
Sekundäres Ziel: Untersuchung von Faktoren, die sich auf die Wirksamkeit körperlicher Rehabilitationsansätze auswirken können, einschließlich der Zeit nach dem Schlaganfall, des geografischen Standorts der Studie, der Dosis/Dauer der Intervention, des Interventionsanbieters und der Behandlungskomponenten.
Einbeziehung von Interessengruppen: Hauptziele waren die Klärung des Schwerpunkts dieses Reviews, die Entscheidung, welche Untergruppen analysiert werden sollten, und die gemeinsame Erarbeitung von Aussagen zu den wichtigsten Auswirkungen.
Suchstrategie
Für diese Aktualisierung wurden das Cochrane Stroke Trials Register (letzte Suche im November 2022), CENTRAL (2022, Ausgabe 10), MEDLINE (1966 bis November 2022), Embase (1980 bis November 2022), AMED (1985 bis November 2022), CINAHL (1982 bis November 2022) und die Chinese Biomedical Literature Database (bis November 2022) durchsucht.
Auswahlkriterien
Einschlusskriterien: Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zu körperlichen Rehabilitationsansätzen, die darauf abzielen, die Wiedererlangung von Funktion oder Mobilität bei Erwachsenen nach Schlaganfall zu fördern.
Ausschlusskriterien : RCTs zur Armfunktion oder zu einzelnen Behandlungskomponenten.
Primäre Endpunkte: Messungen der Selbstständigkeit bei Alltagsaktivitäten (activities of daily living, IADL) und der motorischen Funktion.
Sekundäre Endpunkte: Gleichgewicht, Ganggeschwindigkeit und Dauer des Aufenthalts.
Datensammlung und ‐analyse
Zwei unabhängige Autor*innen wählten die Studien nach den vorab definierten Einschlusskriterien aus, extrahierten die Daten und bewerteten das Risiko einer Verzerrung in den eingeschlossenen Studien. Der GRADE-Ansatz wurde genutzt, um die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz zu beurteilen.
Hauptergebnisse
In diese aktualisierte Übersichtsarbeit wurden 267 Studien (21.838 Patient*innen) aufgenommen. Die Studien wurden in 36 Ländern durchgeführt, davon die Hälfte (133/267) in China. Im Allgemeinen waren die Studien heterogen und oft unzureichend berichtet. Wir haben nur 14 Studien in den Metaanalysen mit geringem Verzerrungsrisiko für alle Bereiche eingestuft. Im Durchschnitt haben wir 33 % der Studien in den Analysen primärer Endpunkte als hochgradig verzerrungsgefährdet eingestuft.
Ist die körperliche Rehabilitation wirksamer als keine (oder minimale) körperliche Rehabilitation?
Im Vergleich zu keiner körperlichen Rehabilitation verbessert die körperliche Rehabilitation möglicherweise die IADL (standardisierte mittlere Differenz (SMD) 1,32, 95% Konfidenzintervall (CI) 1,08 bis 1,56; 52 Studien, 5403 Patient*innen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit) und die motorische Funktion (SMD 1,01, 95% CI 0,80 bis 1,22; 50 Studien, 5669 Patient*innen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit). Es gab Evidenz für langfristige Vorteile bei diesen Endpunkten.
Körperliche Rehabilitation verbessert möglicherweise das Gleichgewicht (MD 4,54, 95% CI 1,36 bis 7,72; 9 Studien, 452 Patient*innen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit) und verbessert wahrscheinlich die Ganggeschwindigkeit (SMD 0,23, 95% CI 0,05 bis 0,42; 18 Studien, 1131 Patient*innen; Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit), jedoch ohne Evidenz für einen langfristigem Nutzen.
Ist körperliche Rehabilitation effektiver als eine Aufmerksamkeitskontrolle?
Die Evidenz ist sehr unsicher, was die Wirkung körperlicher Rehabilitation im Vergleich zu einer Aufmerksamkeitskontrolle auf IADL (SMD 0,91, 95% CI 0,06 bis 1,75; 2 Studien, 106 Patient*innen), motorische Funktion (SMD 0,13, 95% CI -0,13 bis 0,38; 5 Studien, 237 Patient*innen) und Gleichgewicht (MD 6,61, 95% CI -0,45 bis 13,66; 4 Studien, 240 Patient*innen) betrifft.
Physikalische Rehabilitation verbessert wahrscheinlich die Ganggeschwindigkeit im Vergleich zu einer Aufmerksamkeitskontrolle (SMD 0,34, 95% CI 0,14 bis 0,54; 7 Studien, 405 Patient*innen; Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit).
Verbessert eine zusätzliche körperliche Rehabilitation die Endpunkte?
Eine zusätzliche körperliche Rehabilitation verbessert möglicherweise IADL (SMD 1,26, 95% CI 0,82 bis 1,71; 21 Studien, 1972 Patient*innen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit) und motorische Funktion (SMD 0,69, 95% CI 0,46 bis 0,92; 22 Studien, 1965 Patient*innen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit). Nur sehr wenige Studien untersuchten diese Endpunkte in der langfristigen Nachbeobachtung.
Zusätzliche körperliche Rehabilitation kann das Gleichgewicht (MD 5,74, 95% CI 3,78 bis 7,71; 15 Studien, 795 Patient*innen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit) und die Ganggeschwindigkeit (SMD 0,59, 95% CI 0,26 bis 0,91; 19 Studien, 1004 Patient*innen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit) verbessern. Nur sehr wenige Studien untersuchten diese Endpunkte in der langfristigen Nachbeobachtung.
Ist ein bestimmter Ansatz zur körperlichen Rehabilitation wirksamer als ein anderer?
Im Vergleich zu anderen Ansätzen verbessern möglicherweise diejenigen, die sich auf funktionelles Aufgabentraining konzentrieren, IADL (SMD 0,58, 95% CI 0,29 bis 0,87; 22 Studien, 1535 Patient*innen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit) und motorische Funktion (SMD 0,72, 95% CI 0,21 bis 1,22; 20 Studien, 1671 Patient*innen; Evidenz von sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit). Die Evidenz für die Verbesserung der motorischen Funktion ist allerdings sehr unsicher. Der Nutzen blieb langfristig erhalten.
Die Evidenz ist sehr unsicher in Bezug auf die Wirkungen des funktionellen Aufgabentrainings auf das Gleichgewicht (MD 2,16, 95% CI -0,24 bis 4,55) und die Ganggeschwindigkeit (SMD 0,28, 95% CI -0,01 bis 0,56).
Im Vergleich zu anderen Ansätzen sind neurophysiologische Ansätze möglicherweise weniger wirksam bei der Verbesserung von IADL (SMD -0,34, 95% CI -0,63 bis -0,06; 14 Studien, 737 Patient*innen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit), und es gibt möglicherweise keinen Unterschied bei der Verbesserung der motorischen Funktion (SMD -0,60, 95% CI -1,32 bis 0.12; 13 Studien, 663 Patient*innen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit), dem Gleichgewicht (MD -0,60, 95% CI -5,90 bis 6,03; 9 Studien, 292 Patient*innen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit) und der Ganggeschwindigkeit (SMD -0,17, 95% CI -0,62 bis 0,27; 16 Studien, 630 Patient*innen; Evidenz von sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit). Die Evidenz ist allerdings sehr unsicher bezüglich der Wirkung auf die Ganggeschwindigkeit.
Für alle Vergleiche ist die Evidenz bezüglich der Wirkung der körperlicher Rehabilitation auf unerwünschte Ereignisse und die Dauer des Krankenhausaufenthalts sehr unsicher.
Schlussfolgerungen der Autoren
Körperliche Rehabilitation mit einer Mischung aus verschiedenen Behandlungskomponenten verbessert wahrscheinlich die Wiederherstellung von Funktion und Mobilität nach Schlaganfall. Eine zusätzliche körperliche Rehabilitation, die als Ergänzung zur "normalen" Rehabilitation durchgeführt wird, bringt möglicherweise zusätzliche Vorteile. Körperliche Rehabilitationsansätze, die sich auf das Training funktioneller Aufgaben konzentrieren, sind möglicherweise sinnvoll. Neurophysiologische Ansätze zur körperlichen Rehabilitation unterscheiden sich möglicherweise nicht von anderen körperlichen Rehabilitationsansätzen oder sind weniger wirksam als diese.
Unser Vertrauen in die Evidenz ist aufgrund der großen Heterogenität, der überwiegend kleinen Studien und der großen Unterschiede zwischen den Studienpopulationen und Interventionen begrenzt. Wir halten es für unwahrscheinlich, dass seit November 2022 veröffentlichte Studien unsere Schlussfolgerungen ändern würden. In Anbetracht des Umfangs dieser Überprüfung sollten künftige Aktualisierungen im Konsens zwischen den Beteiligten erörtert werden, um sicherzustellen, dass die wichtigsten Fragen für eine optimale Entscheidungsfindung erforscht werden.
C. Braun, A. Eisele-Metzger, B. Schindler, freigegeben durch Cochrane Deutschland
