关键信息
• 对于无医学指征需服用血液稀释剂的人群，非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC），特别是与抗血小板药物相比，利伐沙班和阿哌沙班可能会增加全因死亡风险，而依度沙班似乎影响甚微或无影响。利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和抗血小板治疗在心血管疾病死亡率方面的差异很可能较小。同样，利伐沙班、依度沙班和抗血小板药物在脑卒中方面的差异也很可能较小。对于此类人群，利伐沙班可能会增加大出血风险；但阿哌沙班与抗血小板治疗之间似乎差异甚微或无差异，而依度沙班对大出血的影响尚不明确。
• 对有医学指征需服用血液稀释剂的患者而言，NOAC（特别是阿哌沙班和依度沙班）在预防全因死亡、心血管疾病死亡及脑卒中方面可能与华法林同样有效。虽然阿哌沙班在此类人群中导致的大出血率可能与华法林相当，但依度沙班相较于华法林很可能提高大出血风险。
• 目前尚不确定经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）后某一种类型的NOAC是否优于其他类型。需要更多研究来直接比较在TAVR术后不同NOAC之间的疗效。
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是什么？
TAVR是一种无需体外循环心脏手术的心脏瓣膜置换术。该手术通过腿部或胸部的微小切口，利用心脏导管将新瓣膜植入体内。在临床实践中，为TAVR术后患者选择最佳治疗方案仍是一项挑战。
我们想了解什么？
我们研究了新一代血液稀释剂——非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC）在TAVR后是否比抗血小板药物或维生素K拮抗剂（VKA）（如华法林）更为安全有效。
我们做了什么？
我们检索了探讨TAVR后NOAC与抗血小板治疗或VKA相比的获益和伤害的研究。
我们发现了什么？
我们发现了五项研究，这些研究将三种NOAC——利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班——与抗血小板药物或华法林进行了比较，其中一项研究正在进行中。我们的综述结果基于四项已完成的研究，涉及4808名受试者。
主要结果
我们发现，对于无医学指征需服用血液稀释剂的人群，与抗血小板治疗相比，利伐沙班和阿哌沙班可能会增加全因死亡率风险，而依度沙班似乎影响甚微或无影响。利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和抗血小板治疗在心血管疾病死亡率方面的差异很可能较小。同样，利伐沙班、依度沙班和抗血小板药物在脑卒中方面的差异也很可能较小。对于此类人群，利伐沙班可能会增加大出血风险；但阿哌沙班与抗血小板治疗之间似乎差异甚微或无差异，而依度沙班对大出血的影响尚不明确。
对于有医学指征需服用血液稀释剂的患者，我们发现阿哌沙班和依度沙班在预防全因死亡率、心血管疾病死亡率及脑卒中方面可能与华法林同样有效。阿哌沙班导致的大出血率可能与华法林相当，而依度沙班相较于华法林可能会增加大出血风险。
目前尚不确定任何一种NOAC是否优于其他类型。需开展更多研究才能确定结论。
证据存在哪些局限性？
我们对阿哌沙班和依度沙班的证据信心不足，因为纳入研究的规模较小。对于利伐沙班的部分证据，我们仅有中等质量证据，同样是研究规模较小所致。
该证据的时效性如何？
证据检索日期截止至2023年10月。
阅读完整摘要
经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）后如何平衡血栓栓塞与出血风险在临床上仍具挑战性。关于非维生素K口服抗凝药（non-vitamin K oral anticoagulant, NOAC）在TAVR后的疗效与安全性的问题尚需明确回答。
研究目的
评估TAVR后无论是否存在抗凝指征，NOAC的疗效与安全性。
检索策略
我们于2023年10月7日检索了CENTRAL、MEDLINE、Embase、Web of Science、美国临床试验注册平台（Clinicaltrials.gov）以及国际临床试验注册平台（WHO ICTRP），同时通过参考文献核查和引文检索查找其他研究。
纳入排除标准
我们检索了随机对照临床试验（randomised controlled trial, RCT），这些试验比较了TAVR后，无论是否存在抗凝指征的成人患者使用NOAC与抗血小板治疗或维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist, VKA）的疗效。
资料收集与分析
我们使用标准的Cochrane方法，进行随机效应配对分析和网状Meta分析（network meta-analyse, NMA）。主要结局指标包括全因死亡率、心血管死亡率、脑卒中及大出血。我们使用GRADE评级方法评估证据质量。
主要结果
我们纳入了4项RCT，共涉及4808名进行网状meta分析的受试者。其中一项研究比较了TAVR后 无 抗凝指征的人群中利伐沙班与抗血小板治疗的疗效；一项研究比较了TAVR后 无 抗凝指征 的 人群中阿哌沙班与抗血小板治疗的疗效，或与VKA的疗效；一项研究比较了TAVR后 有 抗凝指征的人群中依度沙班与VKA的疗效；还有一项研究比较了TAVR后 无 抗凝指征的人群中依度沙班与抗血小板治疗的疗效。受试者平均年龄为81岁，随访时间为6至18个月。总体而言，除盲法设计外，纳入试验在所有领域均被判定为低偏倚风险，而4项研究的盲法设计均被评定为高偏倚风险。无研究评估达比加群。
对于 无 抗凝治疗指征的人群，与抗血小板治疗相比，利伐沙班和阿哌沙班可能会增加TAVR后的 全因死亡率 （利伐沙班：RR=1.67, 95% CI [1.13, 2.46]；研究数=1，受试者=1644；中等质量证据；阿哌沙班：RR=1.71，95% CI [0.97，3.02]；研究数=1，受试者=1049；低质量证据），而依度沙班可能差异甚微或无差异（RR=1.59，95% CI [0.27，9.36]；研究数=1，受试者=229；低质量证据）。低质量证据表明利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和抗血小板治疗在 心血管死亡率 方面差异甚微或无差异（利伐沙班：RR=1.28，95% CI [0.78，2.10]；研究数=1，受试者=1644；阿哌沙班：RR=1.30，95% CI [0.64，2.65]；研究数=1，受试者=1049；依度沙班：RR=7.44，95% CI [0.39，142.38]；研究数=1，受试者=229）以及利伐沙班、依度沙班和抗血小板药物在 脑卒中 方面差异甚微或无差异（利伐沙班：RR=1.19，95% CI [0.71，2.00]；研究数=1，受试者=1644；依度沙班：RR=1.06，95% CI [0.15，7.42]；研究数=1，受试者=229）。尽管利伐沙班相较于抗血小板药物可能会增加TAVR后 大出血 的风险（RR=1.98，95% CI [1.07，3.65]；研究数=1，受试者=1644；中等质量证据），但阿哌沙班与抗血小板治疗间可能差异甚微或无差异（RR=1.07，95% CI [0.70，1.64]；研究数=1，受试者=1049；低质量证据）。目前尚不清楚依度沙班是否会导致大出血，尽管点估计值表明出血风险增加（相较于抗血小板药物：RR=2.13，95% CI [0.54，8.30]；研究数=1，受试者数=229；低质量证据）。
对于 有 抗凝指征的人群，低质量证据表明，与VKA相比，在TAVR后，阿哌沙班或依度沙班在预先设定的主要疗效结局指标上可能差异甚微或没有差异（ 全因死亡率 ：阿哌沙班：RR=1.02，95% CI [0.59，1.77]；研究数=1，受试者=451；依度沙班：RR=0.91，95% CI [0.69，1.20]；研究数=1，受试者=1426； 心血管死亡率 ：阿哌沙班：RR=1.43，95% CI [0.76，2.70]；研究数=1，受试者=451；依度沙班：RR=1.07，95% CI [0.72，1.57]；研究数=1，受试者=1426； 脑卒中 ：阿哌沙班：RR=1.28，95% CI [0.35，4.70]；研究数=1，受试者=451；依度沙班：RR=0.83，95% CI [0.51，1.34]；研究数=1，受试者=1426）。尽管在此类人群中阿哌沙班的出血率可能与VKA相似，但依度沙班可能增加TAVR后有抗凝指征患者的大出血风险（阿哌沙班：RR=0.90，95% CI [0.53，1.54]；研究数=1，受试者=451；低质量证据；依度沙班：RR=1.44，95% CI [1.08，1.93]；研究数=1，受试者=1426；中等质量证据）。
作者结论
对于 无 口服抗凝指征的人群，与抗血小板治疗相比，利伐沙班和阿哌沙班可能增加全因死亡率，而依度沙班对其可能影响甚微或无影响。利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和抗血小板治疗在心血管死亡率方面可能差异甚微或无差异，利伐沙班、依度沙班和抗血小板治疗在脑卒中方面也可能差异甚微或无差异。虽然利伐沙班可能增加TAVR后的大出血风险，但阿哌沙班与抗血小板治疗间的差异甚微或无差异，依度沙班对大出血的影响尚不明确。
对于 有 抗凝指征的人群，阿哌沙班和依度沙班在预防全因死亡率、心血管死亡及脑卒中方面可能与VKA疗效相当。在此类人群中，阿哌沙班导致的大出血率可能与VKA相当。然而，相较于VKA，依度沙班在TAVR后可能会增加大出血风险。
我们的网状meta分析未显示某一种NOAC在主要结局指标中具有优越性。需开展直接比较不同NOAC之间的头对头试验，以提高证据质量。
译者：甘心怡（北京中医药大学循证医学中心），审校：王冉冉（北京中医药大学循证医学中心）。2026年3月19日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com
这篇Cochrane系统综述最初以英文撰写。翻译的准确性由翻译团队负责。翻译过程经过谨慎处理并遵循了标准流程以保证质量。然而，若翻译出现不符、不准确或不当，以英文原文为准。
