ใจความสำคัญ
• ในผู้ที่ไม่มีเหตุผลทางการแพทย์ที่ต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยากลุ่ม non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) โดยเฉพาะอย่างยิ่งยา rivaroxaban และ apixaban อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุเมื่อเปรียบเทียบกับยาต้านเกล็ดเลือด ในขณะที่ยา edoxaban ดูเหมือนจะมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย ความแตกต่างระหว่างการใช้ rivaroxaban, apixaban หรือ edoxaban กับการบำบัดด้วยยาต้านเกล็ดเลือดในกรณีการเสียชีวิตที่เกิดจากโรคของหัวใจหรือหลอดเลือดอาจมีเพียงเล็กน้อย ในทำนองเดียวกัน ความแตกต่างระหว่าง rivaroxaban หรือ edoxaban และยาต้านเกล็ดเลือดในโรคหลอดเลือดสมองก็มีแนวโน้มว่าจะมีเพียงเล็กน้อย ในคนกลุ่มนี้ ความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกรุนแรงน่าจะเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ยา rivaroxaban อย่างไรก็ตาม ดูเหมือนว่าจะมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างยา apixaban และการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือด และเรายังไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลกระทบของยา edoxaban ต่อภาวะเลือดออกรุนแรง
• ในผู้ที่มีเหตุผลทางการแพทย์ที่ต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยากลุ่ม NOACs โดยเฉพาะอย่างยิ่งยา apixaban และ edoxaban อาจมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับยา warfarin ในการป้องกันการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ การเสียชีวิตที่เกิดจากโรคหัวใจหรือหลอดเลือด และโรคหลอดเลือดสมอง ในขณะที่ยา apixaban อาจส่งผลให้เกิดภาวะเลือดออกรุนแรงในอัตราที่ใกล้เคียงกันกับยา warfarin ในคนกลุ่มนี้ แต่ยา edoxaban น่าจะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกรุนแรงเมื่อเปรียบเทียบกับยา warfarin
• เราไม่แน่ใจว่ายา NOACs ชนิดใดชนิดหนึ่งจะดีกว่าชนิดอื่นหรือไม่ภายหลังการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ตาผ่านสายสวน (transcatheter aortic valve replacement; TAVR) จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมที่เปรียบเทียบผลของยา NOACs ต่างชนิดกันโดยตรงภายหลังการทำ TAVR
การเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ตาผ่านสายสวน (TAVR) คืออะไร
TAVR คือหัตถการเปลี่ยนลิ้นหัวใจที่ไม่ต้องผ่าตัดเปิดช่องอก เป็นการใช้สายสวนหัวใจเพื่อใส่ลิ้นหัวใจอันใหม่เข้าไป ผ่านแผลผ่าตัดขนาดเล็กบริเวณขาหรือหน้าอก การเลือกแนวทางการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยหลังการทำ TAVR ยังคงเป็นความท้าทายในทางเวชปฏิบัติ
เราต้องการค้นหาอะไร
เราได้ศึกษาว่ายาละลายลิ่มเลือดรุ่นใหม่อย่างยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานกลุ่มใหม่ที่ไม่มีฤทธิ์ต้านวิตามินเค (NOACs) มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพดีกว่ายาต้านเกล็ดเลือด หรือยากลุ่มต้านวิตามินเค (VKA) เช่น warfarin หรือไม่ สำหรับผู้ป่วยหลังการทำ TAVR
เราทำอะไรบ้าง
เราค้นหาการศึกษาที่ศึกษาถึงประโยชน์และโทษของยากลุ่ม NOACs เปรียบเทียบกับยาต้านเกล็ดเลือด หรือ ยากลุ่ม VKA หลังการทำ TAVR
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 5 ฉบับ ที่เปรียบเทียบยากลุ่ม NOACs 3 ชนิด ได้แก่ rivaroxaban, apixaban และ edoxaban กับยาต้านเกล็ดเลือด หรือ warfarin ซึ่งหนึ่งในนั้นกำลังดำเนินการอยู่ ข้อค้นพบจากการทบทวนของเราอ้างอิงจากการศึกษา 4 ฉบับที่เสร็จสิ้นแล้ว ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 4808 คน
ผลลัพธ์หลัก
เราพบว่าในผู้ที่ไม่มีเหตุผลทางการแพทย์ที่ต้องใช้ยาละลายลิ่มเลือด ยากลุ่ม NOACs คือ rivaroxaban และ apixaban อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ เมื่อเทียบกับยาต้านเกล็ดเลือด ในขณะที่ edoxaban ดูเหมือนว่ามีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลเลย ความแตกต่างระหว่างการใช้ rivaroxaban, apixaban หรือ edoxaban กับการบำบัดด้วยยาต้านเกล็ดเลือดในกรณีการเสียชีวิตที่เกิดจากโรคของหัวใจหรือหลอดเลือดอาจมีเพียงเล็กน้อย ในทำนองเดียวกัน ความแตกต่างระหว่าง rivaroxaban หรือ edoxaban และยาต้านเกล็ดเลือดในโรคหลอดเลือดสมองก็มีแนวโน้มว่าจะมีเพียงเล็กน้อย ในคนกลุ่มนี้ ความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกรุนแรงน่าจะเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ยา rivaroxaban อย่างไรก็ตาม ดูเหมือนว่าจะมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างยา apixaban และการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือด และเรายังไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลกระทบของยา edoxaban ต่อภาวะเลือดออกรุนแรง
• ในผู้ที่มีเหตุผลทางการแพทย์ที่ต้องใช้ยาละลายลิ่มเลือด เราพบว่า apixaban และ edoxaban อาจมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ warfarin ในการป้องกันการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ การเสียชีวิตจากโรคหัวใจหรือหลอดเลือด และโรคหลอดเลือดสมอง ยา apixaban อาจส่งผลให้เกิดอัตราการมีเลือดออกรุนแรงที่ใกล้เคียงกับ ยา warfarin ในขณะที่ edoxaban น่าจะเพิ่มอัตราการมีเลือดออกรุนแรงเมื่อเทียบกับ warfarin
เราไม่แน่ใจว่ายา NOAC ชนิดใดชนิดหนึ่งจะดีกว่าอีกชนิดหนึ่งหรือไม่ จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อให้ทราบแน่ชัด
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามีความเชื่อมั่นน้อยในหลักฐานสำหรับ apixaban และ edoxaban เนื่องจากการศึกษาที่นำเข้ามามีขนาดเล็ก เรามีความมั่นใจปานกลางในหลักฐานบางส่วนเกี่ยวกับ rivaroxaban เนื่องจากขนาดของการศึกษายังมีขนาดเล็กด้วย
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนตุลาคม 2023
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
การรักษาสมดุลของความเสี่ยงของภาวะลิ่มเลือดอุดตันและเลือดออกหลังการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ตาผ่านสายสวน (transcatheter aortic valve replacement; TAVR) ยังคงเป็นเรื่องที่ท้าทายทางคลินิก คำถามเกี่ยวกับประสิทธิผลและความปลอดภัยของยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ไม่ใช่กลุ่มต้านวิตามินเค (non‐vitamin K oral anticoagulants; NOACs) หลังการทำ TAVR ยังคงต้องการคำตอบที่ชัดเจน
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของยา NOACs หลังการทำ TAVR ในผู้ป่วยที่มีและไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
วิธีการสืบค้น
เราได้สืบค้นฐานข้อมูล CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science, ClinicalTrials.gov และ WHO ICTRP เมื่อวันที่ 7 ตุลาคม ค.ศ. 2023 ร่วมกับการตรวจสอบรายการอ้างอิงและการสืบค้นการอ้างอิง เพื่อค้นหางานวิจัยเพิ่มเติม
เกณฑ์การคัดเลือก
เราได้สืบค้นการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม ( randomised controlled trials; RCTs) ที่เปรียบเทียบยา NOACs กับยาต้านเกล็ดเลือด หรือยาต้านวิตามินเค (VKAs) หลังการทำ TAVR ในผู้ใหญ่ที่มีหรือไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราใช้วิธีการมาตรฐานของ Cochrane และทำการวิเคราะห์แบบ random-effects pair-wise analyses และการวิเคราะห์อภิมานแบบเครือข่าย (network meta-analyses; NMAs) ผลลัพธ์หลักของเราคือ การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ, การเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด, โรคหลอดเลือดสมอง และภาวะเลือดออกรุนแรง เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ผลการวิจัย
เรารวบรวมการศึกษา RCTs จำนวน 4 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 4808 คน สำหรับการวิเคราะห์ NMA จากการศึกษาเหล่านี้ มีการศึกษา 1 ฉบับ เปรียบเทียบ rivaroxaban กับยาต้านเกล็ดเลือด ในผู้ป่วยที่ ไม่มี ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาละลายลิ่มเลือดภายหลังการทำ TAVR; การศึกษา 1 ฉบับ เปรียบเทียบ apixaban กับยาต้านเกล็ดเลือด ในผู้ป่วยที่ ไม่มี ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาละลายลิ่มเลือด หรือ เปรียบเทียบกับ VKA (ยาต้านวิตามินเค) ในผู้ป่วยที่ มี ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาละลายลิ่มเลือดภายหลังการทำ TAVR; การศึกษา 1 ฉบับ เปรียบเทียบ edoxaban กับ VKA ในผู้ป่วยที่ มี ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาละลายลิ่มเลือดภายหลังการทำ TAVR; และการศึกษา 1 ฉบับ เปรียบเทียบ edoxaban กับยาต้านเกล็ดเลือด ในผู้ป่วยที่ ไม่มี ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาละลายลิ่มเลือดภายหลังการทำ TAVR อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมการทดลองคือ 81 ปี ระยะเวลาติดตามผลมีตั้งแต่ 6 ถึง 18 เดือน โดยรวม เราประเมินว่าความเสี่ยงของการมีอคติในการทดลองที่นำเข้ามาอยู่ในระดับต่ำในทุกด้าน ยกเว้นด้านการปกปิด (blinding) ซึ่งถูกประเมินว่ามีความเสี่ยงสูงในการศึกษาทั้ง 4 ฉบับ ไม่มีการศึกษาใดประเมินยา dabigatran
สำหรับผู้ที่ ไม่มี ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด rivaroxaban และยา apixaban อาจเพิ่ม อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ หลังการทำ TAVR เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือด (สำหรับยา rivaroxaban: risk ratio (RR) 1.67, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 1.13 ถึง 2.46; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1644 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง; สำหรับยา apixaban: RR 1.71, 95% CI 0.97 ถึง 3.02; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1049 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นระดับต่ำ) ในขณะที่ยา edoxaban อาจส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างเลย (RR 1.59, 95% CI 0.27 ถึง 9.36; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 229 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นระดับต่ำ) หลักฐานความเชื่อมั่นระดับต่ำบ่งชี้ว่า อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างเลยระหว่างยา rivaroxaban, ยา apixaban, หรือยา edoxaban กับการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือด ในด้าน อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด (สำหรับยา rivaroxaban: RR 1.28, 95% CI 0.78 ถึง 2.10; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1644 คน; สำหรับยา apixaban: RR 1.30, 95% CI 0.64 ถึง 2.65; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1049 คน; สำหรับยา edoxaban: RR 7.44, 95% CI 0.39 ถึง 142.38; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 229 คน) และระหว่างยา rivaroxaban หรือ edoxaban กับยาต้านเกล็ดเลือดใน โรคหลอดเลือดสมอง (สำหรับยา rivaroxaban: RR 1.19, 95% CI 0.71 ถึง 2.00; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1644 คน; สำหรับยา edoxaban: RR 1.06, 95% CI 0.15 ถึง 7.42; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 229 คน) ในขณะที่ยา rivaroxaban เทียบกับยาต้านเกล็ดเลือด น่าจะเพิ่ม ภาวะเลือดออกรุนแรง หลังการทำ TAVR (RR 1.98, 95% CI 1.07 ถึง 3.65; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1644 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นระดับปานกลาง) แต่อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างเลยระหว่างยา apixaban กับการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือด (RR 1.07, 95% CI 0.70 ถึง 1.64; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1049 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นระดับต่ำ) ยังไม่ชัดเจนว่ายา edoxaban มีผลต่อภาวะเลือดออกรุนแรงหรือไม่ แม้ว่าค่าประมาณจะบ่งชี้ว่ามีเลือดออกเพิ่มขึ้น (เทียบกับยาต้านเกล็ดเลือด: RR 2.13, 95% CI 0.54 ถึง 8.30; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 229 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นระดับต่ำ)
ในผู้ที่ มี ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด หลักฐานความเชื่อมั่นระดับต่ำบ่งชี้ว่ายา apixaban หรือ edoxaban อาจส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างเลยในผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพหลักที่กำหนดไว้ล่วงหน้า (predefined primary efficacy outcomes) ของเราหลังการทำ TAVR เมื่อเปรียบเทียบกับ VKA (ยาต้านวิตามินเค) ( อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ : apixaban: RR 1.02, 95% CI 0.59 ถึง 1.77; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 451 คน; ยา edoxaban: RR 0.91, 95% CI 0.69 ถึง 1.20; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1426 คน; อัตราการเสียชีวิตจากหลอดเลือดหัวใจ : ยา apixaban: RR 1.43, 95% CI 0.76 ถึง 2.70; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 451 คน; ยา edoxaban: RR 1.07, 95% CI 0.72 ถึง 1.57; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1426 คน; โรคหลอดเลือดสมอง : ยา apixaban: RR 1.28, 95% CI 0.35 ถึง 4.70; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 451 คน; ยา edoxaban: RR 0.83, 95% CI 0.51 ถึง 1.34; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1426 คน) ในขณะที่ยา apixaban อาจส่งผลให้อัตราการเกิดภาวะเลือดออกใกล้เคียงกับ VKA (ยาต้านวิตามินเค) ในประชากรกลุ่มนี้ แต่ edoxaban น่าจะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกรุนแรง หลังการทำ TAVR ในผู้ที่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (ยา apixaban: RR 0.90, 95% CI 0.53 ถึง 1.54; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 451 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นระดับต่ำ; ยา edoxaban: RR 1.44, 95% CI 1.08 ถึง 1.93; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1426 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นระดับปานกลาง)
ข้อสรุปของผู้วิจัย
ในผู้ที่ ไม่มี ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน rivaroxaban และ apixaban อาจเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยาต้านเกล็ดเลือด ในขณะที่ยา edoxaban อาจส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างเลย อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างการใช้ rivaroxaban, apixaban หรือ edoxaban กับการบำบัดด้วยยาต้านเกล็ดเลือดในอัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ และระหว่างการใช้ rivaroxaban หรือ edoxaban กับยาต้านเกล็ดเลือดในโรคหลอดเลือดสมอง ในขณะที่ยา rivaroxaban น่าจะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกรุนแรงหลังการทำ TAVR อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างเลยระหว่างการใช้ยา apixaban กับการใช้ยาต้านเกล็ดเลือด และผลของยา edoxaban ต่อภาวะเลือดออกรุนแรงยังคงไม่ชัดเจน
ในผู้ที่ มี ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยา apixaban และยา edoxaban อาจมีประสิทธิผลเทียบเท่ากับ VKA (ยาต้านวิตามินเค) ในการป้องกันการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ การเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหลอดเลือดสมอง ยา apixaban อาจส่งผลให้อัตราการเกิดภาวะเลือดออกรุนแรงใกล้เคียงกับ VKA ในประชากรกลุ่มนี้ อย่างไรก็ตาม edoxaban อาจเพิ่มการมีเลือดออกรุนแรงหลังการทำ TAVR เมื่อเปรียบเทียบกับ VKA
การวิเคราะห์แบบ NMA ของเรา ไม่ได้แสดงให้เห็นว่ายา NOAC ตัวใดตัวหนึ่งเหนือกว่ายาตัวอื่นสำหรับผลลัพธ์หลักใด ๆ จำเป็นต้องมีการศึกษาแบบเปรียบเทียบโดยตรง (head-to-head trials) ที่เปรียบเทียบยา NOACs แต่ละตัว เพื่อเพิ่มความเชื่อมั่นของหลักฐาน
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 24 มีนาคม 2025
