关键信息
•对于儿童激素抵抗型肾病综合征（类固醇治疗不能阻止蛋白质从血液泄漏到尿液中的情况），钙神经素抑制剂（免疫抑制药物，降低身体的免疫反应）与安慰剂（一种无活性或“模拟”药物）、不治疗或环磷酰胺（另一种类型的免疫抑制剂）相比可能会增加完全或部分缓解的可能性（肾病综合征的体征和症状的减少或消失）。
•他克莫司是一种强效免疫抑制药物，在帮助儿童避免疾病症状和体征复发方面可能优于环孢菌素（另一种免疫抑制剂）。与他克莫司相比，环孢菌素可能会增加牙齿周围毛发的过度生长和牙龈组织的过度生长。
•由于研究数量少，结果报告有限，其他比较的结局尚不清楚。
什么是特发性类固醇耐药肾病综合征？
肾病综合征是一种肾脏将蛋白质漏出至尿液的病况。特发性意味着其原因不明。患有这种疾病的儿童可能会肿胀，体重增加，疲劳和感染的风险更高。
如何治疗？
皮质类固醇是一种有助于减少炎症和平息过度活跃的免疫系统的药物。它们首先用于实现缓解（肾病综合征体征和症状的减少或消失）。其他药物，如钙调磷酸酶抑制剂（免疫抑制剂，降低身体的免疫反应，如环孢素和他克莫司）是需要儿童谁不响应皮质类固醇在他们的第一次发作的肾病综合征（初始电阻）或谁发展类固醇耐药后，一个或多个响应皮质类固醇（延迟电阻）。
我们想知道什么？
我们想找出什么样的治疗方法可以缓解对皮质类固醇初始治疗无反应或出现迟发性类固醇抵抗的肾病综合征患儿。
我们做了什么？
我们检索了评估随机分配的替代治疗对发生类固醇耐药的肾病综合征儿童的益处和伤害的研究。我们比较和总结了试验结果，并根据研究方法和规模等因素对我们对文献的质量进行了评估。
我们发现了什么？
我们纳入了29项研究，分析了1248例激素耐药型肾病综合征患儿。在印度（8）、美国（6）、意大利（4）、中国（2）、法国（1）、墨西哥（1）和泰国（1）进行了研究; 6项研究为国际研究。17项研究在多个中心进行，12项为单中心研究。我们确定了18种不同的比较，每次比较的研究数量从1到4不等。
主要结果
·与安慰剂、未治疗或皮质类固醇相比，环孢菌素可能会增加尿蛋白消失（完全缓解）或明显减少（部分缓解）的儿童数量。
·与静脉注射环磷酰胺（另一种免疫抑制剂）相比，钙调磷酸酶抑制剂（环孢素，他克莫司）也可能增加达到完全或部分缓解的儿童数量。
·其他研究的免疫抑制剂可能很少或没有益处。
·与环孢菌素相比，他克莫司可以减少复发（疾病复发的体征和症状）的儿童数量。
·与他克莫司相比，环孢菌素可能会增加牙齿周围的毛发过度生长和牙龈组织过度生长。
由于每次比较的研究数量较少且结局报告有限，其他比较的结局尚不清楚。
证据的局限性是什么？
本综述中的局限性是（每次比较）研究数量少和研究规模小。不是所有研究都提供了我们感兴趣的结局资料。我们对结果感到不确定。
证据的时效性如何？
证据截至2025年1月。
阅读完整摘要
肾病综合征是一种肾小球将大量蛋白质从血液中泄漏到尿液中的疾病。大多数儿童首次出现肾病综合征时，使用皮质类固醇后病情缓解。在肾病综合征第一次发作时对皮质类固醇没有反应（初始耐药性）或在对皮质类固醇产生一次或多次反应后出现耐药性（延迟耐药性）的儿童可以接受免疫抑制剂治疗，包括钙调磷酸酶抑制剂（环孢菌素或他克莫司），以及非免疫抑制剂，例如血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。然而，对这些药物的反应是有限的，因此新的药物，包括抗CD20抗体（利妥昔单抗，奥法木单抗）和双重内皮素-血管紧张素受体拮抗剂（斯帕生坦），正在评估疗效和安全性。这是对2004年首次发表的综述的更新，并在2006年，2010年，2016年和2019年进行了更新。
研究目的
评价不同干预措施对经4周或更长时间皮质类固醇治疗后仍未达到缓解的原发性肾病综合征患儿的益处和危害。
检索策略
Cochrane肾脏和移植（Cochrane Kidney and Transplant, CKT）文献检索信息专员使用与本综述相关的检索词检索了截至2025年1月28日的CKT研究登记。通过检索CENTRAL、MEDLINE和Embase、会议论文集、国际临床试验注册平台（International Clinical Trials Registry Platform，ICTRP）检索门户和ClinicalTrials.gov识别注册库中的研究。
纳入排除标准
我们纳入了随机对照临床试验（randomised controlled trials，RCTs）和半RCT，这些试验比较了不同的免疫抑制剂或非免疫抑制剂与安慰剂、泼尼松或其他药物在3个月至18岁的类固醇耐药型肾病综合征（steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS）儿童中的口服或胃肠外给药。我们纳入了招募儿童和成人的研究，其中儿童资料无法与成人资料分开。
资料收集与分析
两名综述作者独立筛选检索结果，确定研究合格性，评估偏倚风险并提取研究资料。我们用风险比（risk ratios，RR）和95%置信区间（confidence intervals，CIs）表示二分结局，用平均差（mean differences，MD）和95% CI表示连续结局。我们使用随机效应模型合并数据，并使用GRADE评估证据质量。关注的主要结局为治疗应答（完全、部分或完全或部分缓解）、肾衰竭和不良事件。
主要结果
我们纳入了29项研究（评估了1248名儿童）。16项研究的序列生成和分配方案隐藏偏倚风险较低。分别有7项和21项研究的实施偏倚和检测偏倚风险较低。分别有16项、15项和15项研究的损耗偏倚、报告偏倚和其他偏倚风险较低。
与安慰剂、皮质类固醇或未治疗相比，环孢菌素可使达到完全缓解（RR=3.50，95% CI [1.09, 11.20]; 4项研究，74名儿童）或完全或部分缓解（RR=3.15，95% CI [1.04, 9.57]; 4项研究，74名儿童）的人数增加2到6个月（低质量证据）。目前尚不确定环孢菌素是否降低了肾衰竭的可能性或增加了高血压或感染恶化的可能性（极低质量证据）。
与静脉注射环磷酰胺相比，钙调磷酸酶抑制剂可能会增加完全缓解的数量（RR=3.43，95% CI [1.84, 6.41]; 2项研究，156例儿童）和完全或部分缓解（RR=1.98，95% CI [1.25, 3.13]; 2项研究，156名儿童），3至6个月时（低质量证据），并可能减少治疗失败的数量（无反应、严重感染、肌酐持续升高）和因不良事件而停药（中等质量证据），严重感染很少或没有增加（中等质量证据）。未报告肾衰竭情况。
与环孢菌素相比，他克莫司可能对6个月和12个月时达到完全缓解或完全缓解或部分缓解的人数影响很小或没有影响，但可能减少治疗期间复发的人数（RR=0.22，95% CI [0.06, 0.90]; 1项研究，34名儿童）或高血压恶化的人数（低质量证据）。使用环孢菌素可能会增加多毛症和牙龈增生的发生率。未报告肾衰竭情况。
与霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）和地塞米松相比，环孢菌素可能对完全缓解、部分缓解或完全缓解或部分缓解影响很小或没有影响（中等质量证据），对肾衰竭、需要住院治疗的严重感染或高血压影响很小或没有影响（低质量证据）。
在达到完全缓解的儿童中，与MMF相比，他克莫司可能会增加维持完全、部分或完全或部分缓解12个月的人数，但对严重不良事件和严重感染的影响很小或没有影响（低质量证据）。
口服环磷酰胺加泼尼松与泼尼松单药相比，可能对达到完全缓解的人数影响很小或没有影响（低质量证据），对不良事件的影响也不确定。未报告肾衰竭情况。
与口服环磷酰胺加静脉地塞米松相比，静脉环磷酰胺在6个月时对完全缓解、部分缓解或完全缓解或部分缓解的影响很小或没有影响。细菌感染可能几乎没有差异;然而，高血压可能会降低（所有证据均为低质量）。未报告肾衰竭情况。
由于证据的质量极低，因此尚不确定利妥昔单抗/环孢菌素/泼尼松龙与环孢菌素/泼尼松龙相比是否会增加缓解的可能性或减少不良事件。未报告肾衰竭情况。
作者结论
与安慰剂/无治疗或环磷酰胺相比，钙调磷酸酶抑制剂可能增加完全或部分缓解的可能性。对于其他治疗方案，由于证据的质量较低，目前尚不清楚干预措施是否会改变结局。需要进一步充分的、设计良好的RCTs来评价治疗特发性SRNS儿童的其他方案。由于SRNS代表了一系列疾病，未来的研究应该从更好定义的SRNS人群中招募儿童。
译者：肖荣昌，审校：张帆（重庆医科大学公共卫生学院循证医学中心Cochrane中国协作网成员单位 The Cochrane China Network Affiliate School of Public Health, Chongqing Medical University），2025年11月12日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com
